exposición de toxicologia

1. Se suicidó a los 37
años disparándose en
el pecho. "La tristeza
durará para siempre"
Vincent Willem van Gogh

2. Intoxicación por
antidepresivos tricíclicos e
ISRS
Adrián S. Corro Hernández Residente de 3er año.
Especialidad de Urgencias Médicas
Servicio de Toxicología, Hospital Juárez de México. 20 de Marzo del 2015.

3. Objetivos
 Conocer antecedentes históricos de los fármacos que condicionan a la
intoxicación
 Que el grupo conozca los aspectos epidemiológicos de la intoxicación por
los xenobioticos
 Conocer condición clínica del cuadro de la intoxicación
 Consideraciones para realizar el diagnostico en este tipo de intoxicaciones
 Manejo de las intoxicaciones por este tipo de Xenobioticos

4. Antecedentes históricos
La era de la
Psicofarmacología
moderna comienza con
litio por John F. Cade, en
1949.
En la década de los 50, se
desarrollan los primeros
agentes antipsicóticos y
ansiolíticos, la Imipramina
y la Iproniazida.
La Iproniazida, fue el
primer IMAO en utilizarse.
Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2009, 6(1)

5. Primer Inhibidor
de la
recaptación de
serotonina fue la
Fluoxetina. (SSRI)
En Europa in 1983.
Fluoxetina
introducida en
Estados Unidos en
1988,
La sertralina en
1992, paroxetina
en 1993, and
fluvoxamina en
1995.
Bupropion fue
liberado en 1989,
trazodona en
1992, y la
venlafaxina en
1994.
WESLEY PALATNICK, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition.
Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559

6. Conceptos
 inhiben la recaptación de
serotonina y potencian el efecto
de la misma en los receptores
posinápticos.
 La mayoría de los inhibidores de la
recaptacion de serotonina, no
tienen efecto sobre otros
receptores neuronales como:
 Histamina
 Acetilcolina
 Receptores adrenérgicos.
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition. Ed
Salinders Elsevier. Pags 549-559

7. La sobredosis se define como sospecha de ingestión
deliberada o accidental de antidepresivos por
encima de la dosis terapéutica recomendada.
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management
of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

8. Epidemiologia
Anualmente ocurren mas de 1 millón de intoxicaciones agudas.
Intoxicación con antidepresivos particularmente con
antidepresivos tricíclicos, es el tipo mas frecuente.
2003, Centro de Control de Intoxicaciones de la Asociación
Americana (AAPCC), reporto que la incidencia de la
intoxicaciones por antidepresivos fue del 8.2%.
Saied Dianat , Mohammd-Reza Zarei. Tricyclic antidepressants intoxication in Tehran, Iran: Epidemiology and associated factors. Human and
Experimental Toxicology 30(4) 283–288

9. Es la tercera causa de intoxicaciones con riesgo
de muerte, mortalidad con antidepresivos fue
0.2%.
De forma similar, 12,000 intoxicaciones, fueron
reportadas por el centro de de control
intoxicaciones, las cuales fueron con
antidepresivos.
Saied Dianat , Mohammd-Reza Zarei. Tricyclic antidepressants intoxication in Tehran, Iran: Epidemiology and associated factors. Human and
Experimental Toxicology 30(4) 283–288

10.  De enero del 1997 a diciembre del 2005, se inició tratamiento para
depresión a un total del 287 543 pacientes.
 52.6% de la población son mujeres
 El 65.5% de la población fue tratados con IRSS
 Paroxteina y citalopram fueron los mas descritos con 39.7% y 24.2%
respectivamente.
Sebastian Schneeweiss, Amanda R. Patrick. Variation in the Risk Of Suicide Attempts and Completed Suicides by Antidepressants agent in adults. ARCH
GEN PSYCHIATRY/ VOL 67 (NO. 5), MAY 2010

11. Farmacocinética
 Los IRSS están compuestos por núcleo
iminobencílico.
 Muy anticolinérgica y un inhibidor
relativamente fuerte de la recaptación
de serotonina así como de noradrenalina.
Charles DeBattista, MD. Fármacos Antidepresivos. Farmacología Básica y Clínica 12th Ed. Ed McGrawHill, Pags 521-539

12. Incrementan la neurotransmisión
de monoaminas por uno de
varios mecanismos:
La inhibición de la actividad de
SERT, NET, o ambos
transportadores de monoaminas
Incrementar la biodisponibilidad
de las monoaminas es la
inhibición de su fragmentación
enzimática (MAOI)
Aumento del tono
monoamínico: autorreceptores
presinápticos (mirtazapina) o
antagonistas específicos de los
receptores postsinápticos
(antagonistas de 5-HT2 y
mirtazapina).
Charles DeBattista, MD. Fármacos Antidepresivos. Farmacología Básica y Clínica 12th Ed. Ed McGrawHill, Pags 521-539

13. Charles DeBattista, MD. Fármacos Antidepresivos. Farmacología Básica y Clínica 12th Ed. Ed McGrawHill, Pags 521-539

15. Toxicocinética
CYP 2D6- Hidroxilación
CYP 2C19- N-demetilación
Conjugación glucoronido
de metabolitos hidroxilo
Unión a proteínas a 90%
Vida media de
eliminación mas de
15hrs
<5% se excreta sin
cambios
MONTERO M, NOGUÉ S. INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA POR FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS. Toxicología Clínica. Ed. Gpo Difusión. Pag 177-188

16. Akira Namera and Mikio Yashiki. Tricyclic and tetracyclic antidepressants,Drugs and Poisons in Humans A Handbook of Practical Analysis. Ed Springer. Pags 271-
282.

17. Cuadro clínico.
Los síntomas
de toxicidad
incluyen:
Hipotensión Arritmias Coma Convulsiones Hipertermia.
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition.
Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559

18.  Toxicidad cardiovascular
 Inhibición de los canales de Na.
 Alargamiento de la fase 0 de
despolarización
 Falla en la propagación del
impulso a la fibras de Purkinje
 Prolongación del intervalo QRS
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition.
Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559

19.  Taquicardia ventricular
 QRS prolongado
 Hipotensión
 Acompañada por convulsiones,
acidosis, hipoxemia, hipertermia.
 Fibrilación ventricular
 Bradicardia
 Asistolia
Lina María Peña A. Intoxicación por antidepresivos Tricíclicos. Toxicología Clínica. Ed. Corp. Para investigaciones Biológicas. Pags 297-307

20. ToxicidaddelSNC
Convulsiones
Alucinaciones
Desorientación
Agitación
Lina María Peña A. Intoxicación por antidepresivos Tricíclicos. Toxicología Clínica. Ed. Corp. Para investigaciones Biológicas. Pags 297-307

21. Toxicidad en Otros Sistemas
 Toxicidad anticolinérgica periférica:
 Retención urinaria
 Íleo
 Diaforesis
 Isocoria: grado anticolinérgico Vs bloqueo
α-adrenérgico.
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition.
Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559

22. Predictores de gravedad
QRS >100ms
Eje del QRS ≥ 90
QTc ≥ 480ms
Desviación del Eje a la derecha
Arritmias o trastornos de la conducción
Frecuencia cardiaca mayor a 120 latidos
Estado mental alterado (escala de Glasgow menor de 14)
Convulsiones
Frecuencia respiratoria menor de 8 respiración por minuto
Hipotension (presión arterial sistólica menor de 90mmHg)
Ingesta de amitriptilina
Edad mayor de 30años
Concentracion sérica sanguínea de ADT de 800ng/L
Lina María Peña A. Intoxicación por antidepresivos Tricíclicos. Toxicología Clínica. Ed. Corp. Para investigaciones Biológicas. Pags 297-307

23. Diagnostico
 Se hace mediante detección séricas de
las concentraciones de los
antidepresivos
 Rango terapéutico: 50-300 ng/mL
 Toxicidad severa: >100 ng/mL
 Riesgo de muerte: 300-500 ng/mL
Wesley Palatnick, MD. Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Atypical Antidepressants. Clinical Management of Poisoning And Drug Overdose. 4th Edition.
Ed Salinders Elsevier. Pags 549-559

24. Tratamiento
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management
of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

25.  PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
 Los pacientes con Glasgow Coma Score
(GCS) ≤ 8 (Grado C).
 Pacientes con GCS > 8 compromiso de la
vía aérea ,con hipoventilación o
convulsiones refractarias (Grado C) .
 Benzodiacepinas pueden considerarse para
controlar la agitación después de una
sobredosis de TCA (Grado E)
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management
of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

26.  DESCONTAMINACIÓN GÁSTRICA
 El carbón activado considerado para el uso dentro de 1 h de ingestión,
sólo en pacientes vías respiratorias aseguradas. El riesgo potencial de
aspiración debe ser considerados antes de su uso ( grado D ) .
 Dosis múltiple de carbón activado no debe considerarse (Grado D) .
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management
of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

27.  EVALUACIÓN INICIAL
 Realizar un EKG en todos los pacientes en un urgencias con sobredosis de
TCA (Grado B ) .
 El ECG es para estratificar los pacientes con TCA sobredosis y para normar la
terapia posterior (Grado B ) .
 Realizar ECG en serie para detectar la presencia de Prolongación del QRS ( >
100 ms) , prolongación del intervalo QTc ( > 430 ms) y la relación R / S > 0,7 en
aVR . Para identificar un alto riesgo de desarrollar complicaciones por
Sobredosis de TCA ( grado B )
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of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

28.  Gasometría, parte de la evaluación inicial y
seguimiento en pacientes con sobredosis
de TCA (Grado E)
 La muestra venosa para el análisis de gases
en sangre es una aceptable alternativa, a
menos sean sospechosos de hipoxia o
hipoventilación (Grado D)
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of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

29.  El bicarbonato de sodio está indicado
para el tratamiento de la arritmias o
hipotensión asociada con sobredosis de
TCA (Grado C) .
 Puede ser considerado para el
tratamiento de la Prolongación del QRS
(>100 ms) asociadas con la sobredosis de
TCA (Grado E) .
 El tratamiento de arritmias o hipotensión
debe incluir alcalinización a un pH sérico
de 7.45-7.55 (Grado E)
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of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

30.  Los vasopresores indicados
para la hipotensión tras TCA
sobredosis que no ha
respondido al tratamiento
inicial (incluyendo el
bicarbonato de sodio y líquidos
por vía intravenosa)(Grado D).
 La epinefrina puede ser
superior a la norepinefrina para
tratamiento de la hipotensión
refractaria y la prevención de
arritmias (Grado D).
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of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

31.  El sulfato de magnesio se
puede considerar para el
tratamiento de Arritmias
inducidas por TCA cuando
otros tratamientos no han
tenido éxito (grado D)
 Emulsión de lípidos
puede ser
considerado para el
tratamiento de la
amenaza a la vida
toxicidad después de
una sobredosis de
TCA que es
refractaria a otras
medidas ( grado D ) .
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management
of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.

32.  La fenitoína se debe
evitar en pacientes con
sobredosis de TCA (Grado
D).
Las benzodiacepinas se deben
utilizar para controlar las
convulsiones siguiente
Sobredosis de TCA ( Grado E ) .
Richard Body, Tom Bartram, Fawad Azam, Kevin Mackway-Jones. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management
of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347-368.