Splanchnic vein thrombosis a rare thrombosis problem with different associations with liver diseases, neoplasms and hematological conditions.

1. ΣΠΛΑΧΝΙΚΕΣ
ΦΛΕΒΙΚΕΣ
ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ:
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Β. Περιφάνης
Αναπλ. Καθηγητής Αιματολογίας ΑΠΘ

2. Θρόμβωση σε ασυνήθεις θέσεις
Θρόμβωση Εγκεφαλικών Φλεβών (φλεβωδών κόλπων
εγκεφάλου)
Θρόμβωση έσω σφαγίτιδας
Θρόμβωση κεντρικής φλέβας αμφιβληστροειδούς Θρόμβωση ανωνύμου φλέβας
Θρόμβωση φλεβών Ανω άκρων Θρόμβωση της κάτω κοίλης
Θρόμβωση νεφρικής φλέβας Θρόμβωση της αζύγου φλέβας
Θρόμβωση Σπλαγχνικών φλεβών
Θρόμβωση Πυλαίας Φλέβας
Θρόμβωση σπληνικής
Θρόμβωση Μεσεντερίου
Θρόμβωση Ηπατικών φλεβών (BCS)
Θρόμβωση της ραχιαίας του πέους / Θρόμβωση της
ωοθηκικής / θρόμβωση της σπερματικής

3. Επιδημιολογία
◦ Θρ. Εγκεφαλικών Φ: 5 / 1000000 / έτος
◦ Θρ. Φ Ανω Ακρου: 15 / 100000 / έτος ( 10% των ΕΒΦΘ)
◦ Θρ. Οφθαλμικής Φ: 0,5-5 / 1000 / έτος
◦ Θρόμβωση Νεφρικής: <1 / 1000000 / έτος
Thromb Res 2016:144;100 , Seminars in Hem 2011:48;264 , Eur J Hematol 2019:102;53

4. Σπλαχνική Φλεβική Θρόμβωση
Θρόμβωση
Πυλαίας
Θρόμβωση
Μεσεντερίου
Σύνδρομο Budd-
Chiari
Θρόμβωση
σπληνικής
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
0,5-1/
1000000/έτος
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
0,7-2,7/
100000/έτος
PVT/ΜΥΝ : 6,1/100χιλ./έτος και BCS/MYN: 12/1εκ./έτος

5. Διάκριση οξείων και χρονίων καταστάσεων
που θέτουν σε κίνδυνο για ΣΦΘ
ΟΞΕΙΕΣ ΧΡΟΝΙΕΣ
Παγκρεατίτιδα Κίρρωση
Περιτονίτιδα / Σήψη Ενδοπεπτική νεοπλασία
Ι. Φλεγμονώδεις Ν.Ε. Πυλαία Υπέρταση
Λοίμωξη από Bacteroides Fragilis Αιματολογικό νόσημα
Σπληνεκτομή, χειρουργείο
Σκληροθεραπεία Κιρσών
Εκκολπωματίτιδα

6. Σπλαγχνική φλεβική θρόμβωση

7. Title Lorem Ipsum Dolor
2017
Lorem ipsum dolor sit amet
2018
Lorem ipsum dolor sit amet
2019
Lorem ipsum dolor sit amet

8. Κλινική συμπτωματολογία
σε σπλαγχνική φλεβική θρόμβωση
Riva and Ageno.Vasc Med 2017:22;529-540

9. Θρόμβωση
πυλαίας
(ΡVT)
◦ Οξεία ή πρόσφατη
◦ Άλγος αιφνίδιο ή
προοδευτικά
επιδεινούμενο για λίγες
ημέρες (πυρετός?
Δυσπεπτικά?).
◦ Σηπτική ΘΠ
(πυλαιοφλεβίτιδα)
◦ Κωλικοειδή άλγη και
διάρροια σε συμμετοχή
μεσεντερίου (ειλεός?
Ασκίτης?)
◦ Χρόνια
◦ Ασυμπτωματικοί ή με
αιμορραγία
◦ Τυπικό εύρημα το
σηραγγώδες πυλαίο
δίκτυο (cavernoma)
◦ Πυλαία υπέρταση
(κιρσοί οισοφάγου,
υπερσπληνισμός)
◦ Πυλαία
χολαγγειοπάθεια, ήπια
χολόσταση

10. Σύνδρομο Budd-
Chiari (BCS)
Πρωτοπαθές
(θρόμβωση/φλεβίτις) –
δευτεροπαθές
(συμπίεση/διήθηση)
◦ Κεραυνοβόλος
ασυνήθης (<5%), ηπατική
νέκρωση και ηπατική
εγκεφαλοπάθεια ≈ σε 8
εβδομάδες μετά τον ίκτερο
◦ Οξεία (20%)
ηπατική νέκρωση χωρίς
ανάπτυξη φλεβικού
παράπλευρου δικτύου,
ασκίτης, κιρσορραγία
◦ Υποξεία - Χρόνια
Πυλαία υπέρταση και
κίρρωση
◦ 15-20% ασυμπτωματικό
(κύρια σε υποξύ και χρόνιο)
◦ Συνήθως ηπατομεγαλία,
σπληνομεγαλία, άλγος
δεξιού υποχονδρίου,
ασκίτης, οίδημα κάτω
άκρων
◦ Σπανιότερα ήπια
τρανσαμινασαιμία και
υπερχολερυθριναιμία
◦ Αγγειογραφία? Βιοψία
ήπατος?
Κυριότερη αιτία ανάπτυξης Μεθηπατικής Πυλαίας Υπέρτασης

11. Θρόμβωση
μεσεντερίου
(ΜVT)
◦ Οξεία
◦ Οξύς περιομφαλικός
πόνος, διάρροια, ναυτία,
έμετοι (50%) και
αιμορραγία κατωτέρου
πεπτικού. Υπο-ογκαιμία,
υπόταση
◦ Μετάπτωση σε ισχαιμία
εντέρου μπορεί να
εκδηλωθεί με αιματοχεσία,
ασκίτη, μεταβολική
οξέωση, ΟΝΑ ή/και ARDS
◦ Χειρουργική αγωγή σε
συνοδό περιτονίτιδα
◦ Χρόνια
◦ Σπανιότερη, χωρίς οξύ
επιγαστρικό πόνο, και με
εκτεταμένες φλεβικές
αναστομώσεις
◦ Άλγος μετά το φαγητό,
επιπλοκές Πυλαίας
Υπέρτασης
◦ Σε 40% , παρατηρείται ΑΑ
με ΕΒΦΘ
◦ Τα αντισυλληπτικά
αποτελούν το 9-18% των
περιπτώσεων σε νέες
γυναίκες

12. Συσχέτιση ΜΥN
και JAK2 με ΣΦΘ
◦ MPNS are the leading systemic cause of
non-cirrhotic and non-malignant SVT and
are diagnosed in 40% of BCS patients
and one-third of PVT patients.
◦ In SVT patients the molecular marker
JAK2 V617F is detectable up to 87% of
those with overt MPN and up to 26% of
those without.
◦ In the latter, other MPN molecular markers,
such as mutations in JAK2 exon 12, CALR and
MPL genes, are extremely rare.

13. positive
2007

14. Το ενδοθήλιο των σπλαγχνικων
αγγειων εχει την μεταλλαξη
JAK2
Η παθογενεση της θρομβωσης
προκύπτει μεσω τοπικης
ενδοθηλιακης δυσλειτουργιας
Sozer S et al, Blood
2009;113:5246 ,
Rosti V et al Blood 2013;121:360

15. ◦ Ελεγχος για PNH με Flow cytometry
◦ Σε νεαρούς ασθενείς
◦ Σε ασυνήθιστες θρομβώσεις
◦ Με οιαδήποτε κυτταροπενία
◦ Με σημεία αιμόλυσης
Το Σύνδρομο Budd-Chiari
Blood 2013;121:4985

16. 28/10/2023
JHEP reports 2023
vol5/100667

17. Δυσχερειες
στη διαγνωση
ΜΠΝ σε
ασθενεις με
ΣΦΘ
◦ Η σπληνομεγαλία επισυμβαίνει και σε πυλαία
υπέρταση μετά ΣΦΘ
◦ Η πολυκυτταραιμία συχνά αντιρροπείται από
συνυπάρχουσα γαστρεντερική αιμορραγία ή
τον υπερσπληνισμό της πυλαίας υπέρτασης
◦ Αυξημένα επίπεδα ερυθροποιητίνης λόγω
ηπατικής ισχαιμίας σε ασθενείς με BCS
◦ Απαραίτητη η ΟΜΒ, ενώ η Μέτρηση της
Ερυθροκυτταρικής Μάζας μόνο σε JAK
θετικούς

18. Διαγνωστικές μέθοδοι στη ΣΦΘ

19. Ερωτήματα
προς
απάντηση
στη ΣΦΘ
◦ Πρέπει όλοι οι ασθενείς με ΣΦΘ να λάβουν
αντιπηκτική αγωγή?
◦ Η ύπαρξη ενεργού αιμορραγίας από το ΓΕΣ στη
διάγνωση αποτελεί αντένδειξη για αντιπηκτική
αγωγή?
◦ Χορηγείται η standard θεραπεία της ΕΒΘ των
κάτω άκρων (5-7 ημέρες LMWH +
κουμαρινικά)?
◦ Χορηγούνται DOACs?
◦ Ποια είναι η διάρκεια θεραπείας?
◦ Υπάρχει δυνατότητα παρέμβασης (ΤΙΡS) ή
θρομβόλυσης?

20. 10/28/2023

21. Ιδιαιτερότητες
ασθενών με
κίρρωση
◦ Σε ασθενείς με κίρρωση προηγείται η αντιμετώπιση
των κιρσών οισοφάγου και έπεται η αντιπηκτική
αγωγή με προφυλακτική ή ελαττωμένη δόση LMWH.
◦ Κανονική δοσολογία LMWH χορηγείται μετά την
ολοκλήρωση της θεραπείας με περίδεση των κιρσών
(τουλάχιστον μετά 15 ημέρες)
◦ Η πλειοψηφία των ασθενών λαμβάνει β-αναστολέα
◦ H απόφαση θεραπείας σε ασθενείς με PVT
εξατομικεύεται
◦ Η αντιπηκτική αγωγή βοηθά τους υποψήφιους για
Μεταμόσχευση ήπατος
• Liver Intern 2012:32;919
• Clin Gastr Hepatol 2012:10;776
• J Thromb Thrombolysis 2016:41;129-143
• Αρχ. Ελλ. Ιατρικής 2017:34;771-789

22. Διαχείριση κιρρωτικού
ασθενή με θρόμβωση
πυλαίας
Αρχικά:
1. Υποψηφιος για μεταμόσχευση
2. Υποκείμενη θρομβοφιλική
διαταραχή
3. Προηγούμενο ιστορικό
4. Συμμετοχή μεσεντερίου
5. Ποσοστό απόφραξης
J CLIN EXP HEPATOL
2022;12:965–979)
28/10/2023

23. Oδηγίες αγωγής στη ΣΦΘ
Riva and Αgeno. Vasc Μed 2017:22;529-540
ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ
ACCP 2012 Αγωγή σε συμπτωματικούς ασθενείς.
Σε ασυμπτωματικούς μόνο σε μεγάλης
έκτασης ΦΘ ή σε νεοπλασία υπό Χ/Θ.
Κιρσοί οισοφάγου: όχι αντένδειξη
ΗΧΜΒ σε νεοπλασίες, ηπατική
ανεπάρκεια και θρομβοπενία
3μηνη σε παροδικό παράγοντα
Παρατεταμένη (μόνιμος παράγοντας
κινδύνου, αναίτιεςΦΘ) και χαμηλό
αιμορραγικό κίνδυνο
AASLD 2009 Αρχή με ΗΧΜΒ και μετά (επί
σταθεροποίησης) κουμαρινικά με
INR 2-3
3μηνη αντιπηκτική
Παρατεταμένη (μόνιμα αίτια,
μεσεντέριος, BCS χωρίς αντενδείξεις
BAVENO conf
2015
Αρχή με ΗΧΜΒ και μετά
κουμαρινικά με INR 2-3
6μηνη αντιπηκτική
Παρατεταμένη (μόνιμα αίτια, BCS,
υποτροπές, εντερικά έμφρακτα)

24. 28/10/2023
Polish Archives
of Internal Medicine
2023;133 (5):1-8

25. 10/28/2023
Imaging + serum AFP every 6 months (including MRI at
least every year if liver nodule(s))
No
Liver nodule(s)
Yes
MRI, ideally with hepatobiliary
contrast agent
Arterial phase hyperenhancement with washout
and ≥1 of the following features:
• Serum AFP >15 ng/ml
• Enhancing capsule
• Fat-in-mass
• Hypo-intensity on T1-weighted
• Hyper-intensity on T2-weighted images
• Hyper-intensity on diffusion-weighted images
• Hypo-intensity on hepatobiliary phase
No Yes
Consider liver
biopsy
JHEP Reports 2023 vol. 5 j 100667
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΟΖΙΔΙΩΝ
ΣΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BUDD-CHIARI

26. 10/28/2023
Consider interruption if transient local factor
Monitoring with D-dimer concentration
Αλγόριθμος για αντιπηκτική αγωγή σε
Θρόμβωση Πυλαίας χωρίς υποκείμενη
ηπατική νόσο
Προσοχή:
Child-Pough classB: χαμηλότερη δοσολογία DOACs
Child-Pough classC: ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΓΙΑ DOACs
eGFR 30-50ml/min: Rivaroxaban 15mg, Dabigatran 110mg x2
eGFR<30ml/min: Apixaban 2,5mgx2, LMWH use with caution
eGFR<15ml/min: TOTAL contraindication
EHPVO, extrahepatic portal vein obstruction;
JHEP Reports 2023 vol. 5 j 100667

27. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
ΣΦΘ/ΜΥΣ
◦ Υδροξυουρία
◦ Ruxolitinib (ΜF και PV)
◦ Fedratinib
◦ Αναγρελίδη (2η γραμμή ΕΤ)
◦ Interferon-a (ET)
◦ ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ
ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ
◦ TIPS
◦ Μεταμόσχευση ήπατος
◦ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (± Ασπιρίνη)
De Stefano, Qi, et al. Thrombosis and Haemostasis 115.2/2016

28. DOACS 36 LMWH 23 p
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΦΘ 2 3 NS
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (Μ) 2 3 NS
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (μ) 1 2 NS
ΘΑΝΑΤΟΣ 6 5 NS
Mayo Clin Proc 2018;93:40-47

29. 28/10/2023
Blood Advances 2022: 6(12);3589

30. 28/10/2023
Επίκριση
• Οι Σπλαχνικές θρομβώσεις είναι σπάνιες, αλλά
απαιτούν ιδιαίτερη κλινική υποψία, διαγνωστική
μεθοδολογία και συχνά εξατομικευμένη αντιμετώπιση.
• Ιδιαίτερα συχνή η επίπτωση ΜΥΝ και ΣΦΘ όπως και
η ανάγκη αποκλεισμού της PNH σε νέα άτομα.
• Η αντιπηκτική αγωγή με όλα τα φάρμακα είναι βασική
στην αντιμετώπιση αυτών των θρομβώσεων.
• Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής βασίζεται σε
consensus ειδικών και κυμαίνεται σε περισσότερο από 6
μήνες αλλά και κατά περίπτωση και επ αόριστον.
• Η επ’αόριστον διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να
εξετάζεται με περιοδική προσεκτική αξιολόγηση των
κινδύνων και του οφέλους
• Συνεργασία Αιματολόγου και γιατρών των
εμπλεκομένων ειδικοτήτων