Lezione Medicina Interna 2016

1. IRC (CKD)
Prof. R. Leo, FACP
Medicina Interna, 4.11.2016

2. 2
Nefropatia
Creat. > 1,4 mg/dl
Insufficienza Renale
Cronica
Storia “Naturale” delle Nefropatie
DIALISI
PERITONEALE EMODIALISI
TRAPIANTO
RENALE
Trattamento
Rallentamento della
Velocità evolutiva
Prevenzione

4. ~ 10% della popolazione
generale
epidemia di
malattia renale
cronica (CKD)
Epidemia di malattie croniche
CancroCancro
Infarto del MiocardioInfarto del Miocardio
malattia vascolare perifericamalattia vascolare periferica
incidenti cerebro-vascolari..incidenti cerebro-vascolari..
World
Health
Organization

5. Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min)
150150
120120
9090
6060
3030
1515
00
stadio 1: FG nor. o ↑stadio 1: FG nor. o ↑
danno renale (danno renale (µµalb.-sedimento-imaging)alb.-sedimento-imaging)
stadio 2: IR lieve (FG 90-60stadio 2: IR lieve (FG 90-60
ml/min) +μAlb e/ o sedimentoml/min) +μAlb e/ o sedimento
imaginigimaginig
stadio 3: IRstadio 3: IR moderata (FG 60-30 ml/min)moderata (FG 60-30 ml/min)
stadio 4: IR severastadio 4: IR severa (FG(FG
30-15 ml/min)30-15 ml/min) stadio 5: fase terminalestadio 5: fase terminale (FG(FG
<15 ml/min)<15 ml/min)
tempotempo
STADIAZIONE IRC

6. Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min)
150150
120120
9090
6060
3030
1515
00
100.000100.000
2.1 milioni2.1 milioni2.0 milioni2.0 milioni
50.00050.000
lievelieve moderatamoderata severasevera Terapia sostitutivaTerapia sostitutiva

7. Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min)
150150
120120
9090
6060
3030
1515
00
tempotempo
stadio 1stadio 1:diagnosi della malattia renale, trattamento:diagnosi della malattia renale, trattamento
delle comorbidità, terapia per ↓ progressionedelle comorbidità, terapia per ↓ progressione
stadio 2stadio 2 :: terapiaterapia-- stima velocità di progressionestima velocità di progressione
stadio 3stadio 3: valutazione e trattamento delle complicazioni: valutazione e trattamento delle complicazioni
(anemia-iperparatiroid. etc(anemia-iperparatiroid. etc))
stadio 4stadio 4: preparazione alla dialisi/trapianto: preparazione alla dialisi/trapianto
stadio 5stadio 5: sostituzione funzione renale: sostituzione funzione renale
PIANO DPIANO D’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE

8. Fisiologica riduzione del GFR con il tempo 1 ml/min ogni anno dopo i 40 annni
Pazienti > 70 anni senza microalbuminuria/proteinuria hanno scarsa tendenza all’evoluzione
In senso ESRD e quindi scarsa importanza di follw up nefrologico
Pazienti più giovani, con microalbuminuria/proteinuria a più elevata tendenza evolutiva
Verso stadi più gravi di IRC avviarli e sostenere uno stretto follow up

9. IRC
Sindrome determinata dalla riduzione progressiva ed irreversibile della
massa renale (cioè del numero di nefroni) funzionante, e quindi delle
molteplici funzioni del rene, come indicato dalla riduzione del GFR –
La sindrome uremica è dovuta non solo alla ritenzione delle scorie
azotate, ma anche alla perdita delle altre funzioni del
rene, con alterazioni del ricambio idro-elettrolitico, dell’equilibrio
acido-base, del metabolismo lipidico e glucidico, dell’omeostasi
circolatoria e dell’eritropoiesi; ciò si ripercuote su tutte le cellule
dell’organismo e quindi sui più svariati organi ed apparati.

10. FUNZIONI DEL RENEFUNZIONI DEL RENE
• 1) Eliminazione: escrezione urinaria,
catabolismo tubulare
• 2) regolazione del volume e della
composizione del liquido extracellulare (ed
intracellulare)
• 3) funzioni endocrino-metaboliche

11. AZOTEMIA
E’ la quantità presente nel sangue di azoto non proteico
(derivante da aminoacidi, acido urico, creatina, creatinina,
dai peptidi e da altre sostanze azotate).
Con questo termine si indica essenzialmente la misura dello
stesso catabolita, urea o azoto ureico in essa contenuto,
secondo due diversi approcci, molecola totale o azoto ureico.
L’azotemia viene usata quale indice di funzionalità del rene,
anche se la sua utilità clinica in tal senso appare inferiore a
quella della creatinina, poiché è influenzato dalla dieta, dallo
stato di idratazione del paziente, dal catabolismo proteico,
dall’entità della diuresi.

12. AUMENTI DELL’AZOTEMIA DA:
• cause pre-renali dovute a dieta iperproteica, accellerato catabolismo
proteico (sanguinamento gastrointestinale, stati cachettici, febbre,
tireotossicosi, traumi), compromissione del flusso ematico renale
(ipotensione, shock, insufficienza cardiaca, emorragie, diarree gravi, vomito,
disidratazioni);
Nelle iperazotemie da cause prerenali in genere la creatinemia è
normale/poco aumentata con un rapporto azotemia/creatinemia >20:1
• cause renali dovute a nefropatie croniche e acute;
in questo caso il rapporto azotemia/creatinemia è <20:1
• cause post-renali, legate in genere ad impedito flusso urinario per calcoli,
stenosi ureterali, ipertrofia prostatica, tumori del tratto urinario.

13. CREATININA
è un prodotto di degradazione della creatina, formata nel
muscolo a velocità costante, regolarmente eliminata dai reni.
la sua concentrazione plasmatica non presenta ritmi circadiani,
dipende poco dalla dieta, è proporzionale alla massa
muscolare, ha una elevata variabilità interindividuale;
viene filtrata dal glomerulo, circa il 10% secreta dal tubulo e
poi escreta con le urine.

14. La concentrazione della creatinina plasmatica è inversamente
correlata con il GFR (curva di tipo iperbolica).
Il GFR può diminuire del 50% prima di osservare un aumento
della concentrazione della creatinina plasmatica. Una
creatinina plasmatica normale non sempre indica funzione
renale normale, mentre un suo valore aumentato può non
dipendere da un difetto di funzione renale.
GFR dipende da: Pressione di filtrazione, Struttura della
membrana Glomerulare, Numero dei glomeruli funzionanti

15. CreatininaCreatinina
……ma …basta solo usare la Creatininemia?ma …basta solo usare la Creatininemia?
1 mg/dl1 mg/dl
30 anni30 anni
formula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etniaformula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etnia
(bianca o negra)(bianca o negra)
(140-30(140-30 annianni ) x 90) x 90
KgKg
7272
137137
ml/minml/min
40 Kg40 Kg 5252
ml/minml/min
Formula di Cocroft =Formula di Cocroft = (140- Età) x Peso corporeo(140- Età) x Peso corporeo
72 x Creatininemia72 x Creatininemia
nelle donne moltiplicare x 0.85nelle donne moltiplicare x 0.85
!!!!

16. Per il corretto calcolo del GFR e’ attualmente adoperata la
formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato anche nel
range 60-90 ml/min.
Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB:Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB:
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfmhttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm

17. DIAGNOSI DI IRC
 Documentata riduzione del GFR da almeno 3 mesi
 Segni di uremia da almeno 3 mesi
 Riduzione bilaterale delle dimensioni dei reni
(dimensioni non ridotte: nefropatia diabetica,
amiloidosi renale, malattie cistiche del rene)
 Segni e sintomi di osteodistrofia renale
Segni spesso presenti ma di per se non diagnostici
 Poliuria “pallida”, nicturia
 Ipertensione, ipervolemia, edemi
 Ematuria, proteinuria, cilindruria
 Anemia
 Iperfosfatemia, ipocalcemia

18. CKD - ecografia

19. CKD - TC

20. Rx mani in osteodistrofia renale. Osteroporosi diffusa.
Riassorbimento delle falangi distali, meglio evidente nel 1° e 2° dito mano dx.
Riassorbimento osseo subperiosteo delle II falangi del 2° e 3° dito, sul lato radiale.
Calcificazioni dei tessuti molli sul versante radiale dell’articolazione interfalangea
prossimale del 2° dito della mano sinistra

21. CILINDRI GRANDI DELL’IRC
eritrocitario cereo

22. DEFINIZIONE DI IRC

23. La causa della CKD:
 influenza la prognosi (velocità di declino del GFR)
 influenza le manifestazioni cliniche e le complicanze
 determina la terapia specifica e la sua efficacia

24. MALATTIA RENALE CRONICA:
CATEGORIE DI GFR (EX STADI)

25. MALATTIA RENALE CRONICA
CATEGORIE DI ALBUMINURIA

26. MALATTIA RENALE CRONICA
Stadio GFR
Preva-lenza
USA %
Stima
Italia
N x 1000
1 Danno renale
con GFR
normale o 
> 90 3.3 2000
2 Danno renale
con GFR
lievemente 
60-89 3.0 2000
3 Moderata  GFR 30-59 4.3 2800
4 Severa  GFR 15-29 0.2 100
5 Pre-uremia/
Uremia
<15 o Dialisi 0.1 50

27. CONSEGUENZE METABOLICO-CLINICHE
alterazioni legate alla
malattia di base

28. IRC LIEVE–MODERATA: SIGNIFICATO CLINICO
• Sviluppo di insufficienza renale terminale, che richiede una
terapia sostitutiva (dialisi o trapianto). Poiché gli individui con
CKD sono spesso anziani ed il declino del GFR è lento, molti
pazienti non raggiungono lo stadio terminale
• Aumento degli eventi cardiovascolariAumento degli eventi cardiovascolari
• La riduzione del GFR determina numerose complicazioni:
- ipertensione
- anemia
- malnutrizione
- osteodistrofia
- neuropatia
- riduzione della qualità della vita

29. IRC LIEVE – MODERATA: SIGNIFICATO CLINICO
Il problema principale è comunque l’aumento
della mortalità e morbilità CV
La nefropatia cronica lieve-moderata è
paragonabile o addirittura peggiore del diabete
(aumento del rischio di almeno 4 volte) e comporta
ulteriori complicanze (ipertensione, dislipidemia)
che aumentano il rischio CV

30. CAUSE DI MORTE NEI PAZIENTI CON ESRD
Dati USA - NKF
I pazienti con ESRD
non muoiono di uremia,
ma di MCV,
come la popolazione generale

31. CKD: PROBLEMATICHE CLINICO-
TERAPEUTICHE
• Trattamento della malattia di base
• Prevenzione/riduzione del rischio CV
• Prevenzione della progressione
• Prevenzione e trattamento delle
complicanze
• Terapia sostitutiva dell’IRC terminale

32. GFR 90-60GFR 90-60 60-3060-30
%%
5050
4040
3030
2020
1010
00
1%1% 1%1%
19%19%
24%24%
MortalitàMortalità
Cause cardiovascolariCause cardiovascolari
dominantidominanti
Insufficienza renaleInsufficienza renale
terminale/dialisiterminale/dialisi
∼∼28000 pazienti GFR <90 ml /min28000 pazienti GFR <90 ml /min
follow up : 5 annifollow up : 5 anni
Il vero rischio dell’ IRC è quello di complicazioni
cardiache e non quello di
evoluzione verso la dialisi!

34. L’insufficienza renale (Malattia Renale Cronica o CKD) è un
problema di dimensioni epidemiche
Le implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renaliLe implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renali
in quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano ilin quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano il
rischio cardiovascolarerischio cardiovascolare
La presenza di insufficienza renale, soprattutto nel
paziente “fragile” (anziani, diabetici, cardiopatici)
deve essere considerata per adeguare il dosaggio
dei farmaci o per evitare quelli nefrotossici

35. Rischio Relativo (indipendente))
44
33
22
11
00
GFRGFR
ml/minml/min
120120
6060
00
PREVENZIONE PRIMARIA
MIGLIOR APPROCCIO PER ERADICARE LE MALATTIE
•IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia
•Elevati livelli di LDLElevati livelli di LDL
•Iperglicemia a digiunoIperglicemia a digiuno
1.41.4
2.02.0
2.82.8
3.43.4
1.01.0
6060
4545
3030 1515
00μ albuminuriaμ albuminuria
Per identificare gli individui a rischioPer identificare gli individui a rischio
più alto di disfunzione renale, anchepiù alto di disfunzione renale, anche
indipendentemente dai fattori classiciindipendentemente dai fattori classici
RiferimentoRiferimento
RiferimentoRiferimento
L’insufficienza renale è molto frequente ed induce
complicazioni cardiovascolari mortali e rappresenta
quindi una priorità sanitaria !

36. I pazienti con malattie renali croniche sono ad
alto rischio.
Non c’è nessuna evidenza che i farmaci
cardiovascolari siano tossici per i nefropatici e
quindi nessuna evidenza per non prescriverli a
questi pazienti

37. PROGRESSIONE DELLA
NEFROPATIA
Nel paziente con riduzione della
funzione renale si innescano in
genere meccanismi autonomi che
determinano la progressione dell’IRC
fino allo stadio terminale, anche se la
malattia di base diviene inattiva.

38. Ipertensioneglomerulareedaumentodel
passaggiodiproteineplasmatiche
attraversolamembranaglomerularenella
progressionedellanefropatia

39. ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LA
PROGRESSIONE VERSO L’IRC TERMINALE
Ipertensione arteriosa
Iperglicemia
Dislipidemia
Obesità
IperfosfatemiaIperfosfatemia
Fumo
Dieta iperproteica
Acidosi
Anemia
Malattie concomitanti, soprattutto quelle CV

40. PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE
 Trattamento della malattia di base
 Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare
 Riduzione della proteinuria
 Riduzione dell’apporto di proteine (*)
 Correzione della dislipidemia
 Riduzione del peso corporeo
 Correzione precoce dell’anemia
(*) indicata solo nelle forme proteinuriche

41. DIABETES:
THE MOST COMMON CAUSE OF ESRD
Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
Diabetes
50.1%
Hypertension
27%
Glomerulonephritis
13%
Other
10%
USRDS
No. of patients
Projection
95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
0
100
200
300
400
500
600
700
r2
=99.8%
243,524
281,355
520,240
No.ofdialysispatients
(thousands)

42. Renal Function: The Cinderella
of Cardiovascular Risk Profile
Luis M. Ruilope, MD,* Dirk J. van Veldhuisen, MD, PHD, FACC,† Eberhard Ritz, MD,
FRCP, FACP,‡ Thomas F. Luscher, MD, FRCP§
Madrid, Spain; Groningen, The Netherlands; Heidelberg, Germany; and Zurich, Switzerland
Journal of the American College of Cardiology Vol. 38, No. 7, 2001
© 2001 by the American College of Cardiology

43. MALATTIA CARDIO-VASCULO-RENALE
“A rischio”
Inizio
Progressione
Stadio
finale
ESRD
↓GFR
Albuminuria
Proteinuria
Diabete Mellito,
Età, Obesità, Fumo
Ipertensione,
Familiarità
CKD CVD
Diabete Mellito,
Età, Obesità, Fumo
Ipertensione,
Familiarità
CAD, IVSx
Eventi
cardiovascolari
Scompenso cardiaco

44. THE RENAL CONTINUUM

45. CARDIO-RENAL CONTINUUM: THREE STAGES
REGRESS
RETARD
Target organ damage
Asymptomatic
Target organ
damage
Symptomatic
Death
CKD
New risk factors
Risk factors
Cardiometabolic
risk
PREVENT
Atherosclerosis
ESRD
Source: www.cardiometabolic-risk.org

46. CARDIO-RENAL CONTINUUM
REGRESS
RETARD
Target organ damage
Asymptomatic
CKD
New risk factors
Risk factors
Cardiometabolic
risk
PREVENT
Source: International Chair on Cardiometabolic Risk
www.cardiometabolic-risk.org
Target organ
damage
Symptomatic
Death
Atherosclerosis
ESRD
CKD : chronic kidney disease
ESRD : end-stage renal disease

47. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
CARDIOMETABOLICO
 Diabetes mellitus
 Cigarette smoking
 Obesity (BMI >30 kg/m2
)
 Physical inactivity
 Dyslipidemia
 Hypertension
 MICROALBUMINURIA
 ESTIMATED GFR <60 ML/MIN
 Age (older than 55 for men, 65 for women)
 Family history of premature CVD
(men under age 55 or women under age 65)

48. CKD PREDICTS CVD
Age-Sta
Events(per100
Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)
“solo i pazienti fortunati con CKD riescono a raggiungere la ESDR….”

49. 2 mmHg
decrease in
mean SBP
10% reduction in risk
of stroke mortality
7% reduction in
risk of ischaemic
heart disease
mortality
LOWERING BP REDUCES CARDIOVASCULAR RISK
Small SBP reductions yield significant benefit

50. PIU’ BASSI SONO I VALORI PRESSORI E PIU’ LENTA E’ LA
PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE
DeclineinGFR
(mL/min/year)
95 98 101 104 107 110 113 116 119
r = 0.69; P < 0.05
Map (mmHg)
130/85 140/90
Untreated
hypertension
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14

51. CONTINUUM CARDIO-VASCULO-RENALE:
LA DISLIPIDEMIA
• La dislipidemia contribuisce in gran parte alla
elevatissima mortalità CV nei pazienti con IRC
• La dislipidemia causa una piu’ rapida progressione
dell’IRC
• Le statine riducono la proteinuria e rallentano
l’evoluzione dell’IRC

52. MA IN PRATICA …
• Nei servizi di diabetologia il profilo lipidico
viene eseguito nel 63% dei casi
• Solo nel 30% LDL <100mg%
• Nel 32% LDL >130mg
• Solo il 28% dei diabetici con MCV è trattato con
statine

53. GOALS DEL TRATTAMENTO PRECOCE
• Prevenire lo sviluppo della nefropatia
• Prevenire la progressione verso l’ESRD
• Prevenire la morbilità e mortalità CV
ERDS=end stage renal disease
CV=cardiovascular

54. IL TRATTAMENTO PRECOCE DELLA MALATTIA CARDIO-
VASCULO-RENALE FA LA DIFFERENZA
Brenner, et al., 2001

55. PREVENZIONE E TERAPIA DELLE
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
• Indispensabile in ogni fase della nefropatia
cronica
• In assenza di informazioni specifiche, valgono le
misure applicate per la prevenzione e terapia
delle malattie CV nella popolazione generale
(fumo, lipidi, pressione arteriosa, ecc.) ricordando
che per la stima del rischio la nefropatia cronica è
un equivalente CV
• Prevenzione e terapia della CKD e della sua
progressione sono misure preventive del rischio
CV

56. 1
2
3
COST
75 %
25 %
%EVENTS vs. COST
%EVENTS

57. WALKING THE DOG

58. BEHAVIORAL SELF-MANAGEMENT NELLA MALATTIA
CARDIO-VASCULO RENALE
LE STRATEGIE DI “SELF-MANAGEMENT” SONO
COMPONENTI CHIAVE DELL’ABBATTIMENTO DEL
RISCHIO CARDIOMETABOLICO
• monitoraggio glicemico
• monitoraggio dei valori pressori
• consigli nutrizionali
• abolizione del fumo
• attività fisica aerobica
• adherence al trattamento

59. FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 1
Deficit di eliminazione Conseguenze
Ritenzione dei prodotti non
volatili del catabolismo cellulare
che normalmente sono eliminati
(o metabolizzati) dal rene
Conseguenze: anoressia,
nausea, prurito, pericardite,
polineuropatia, encefalopatia
piastrinopatia
Alterazioni endocrino-
metaboliche
Conseguenze
 calcitriolo  ipocalcemia, osteodistrofia
 eritropoietina  anemia
 renina
 ipertensione, ritenzione di
sodio, scompenso cardiaco

60. FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 2
Alterazione dell’equi-
librio idroelettrolitico
ed acido-base
Conseguenze
 acqua  ritenzione idrica, iponatremia
 sodio
 espansione della volemia e del
compartimento interstiziale,
ipertensione, edemi, scompenso
cardiaco
 potassio  iperkaliemia
 bicarbonato  acidosi metabolica, osteodistrofia
 magnesio  ipermagnesiemia, osteodistrofia
 fosfato  iperfosfatemia, osteodistrofia

61. Meccanismi
di adattamento
alla riduzione
della funzione
renale
A: creatinina
B: urea, fosfato, potassio,
acido urico, idrogeno, ecc.
C: sodio, acqua

62. TEORIA DEL “NEFRONE INTEGRO”
Nel rene insufficiente, la normale popolazione
nefronica è sostituita da un numero di nefroni
ridotto ed eterogeneo per entità del danno e
livello di GFR.
Nonostante cio’, in ciascun nefrone le funzioni
glomerulare e tubulare rimangono ben integrate,
analogamente a quanto si verifica nel rene sano.
> aumento del GFR nei nefroni residui con un
incremento del riassorbimento prossimale di
acqua e sodio
> al segmento distale giunge una quantità di
ultrafiltrato tale da permettere la “normale”
regolazione dell’escrezione di acqua e soluti (il
bilancio glomerulo-tubulare viene mantenuto)

63.  Il mantenimento dell’omeostasi idro-elettrolitica
impone che che la riduzione del GFR globale si
associ ad un proporzionale aumento
dell’escrezione frazionale di acqua ed elettroliti
(ovvero che vi sia una riduzione proporzionale del
riassorbimento tubulare)
 Ciò richiede l’intervento dei meccanismi neuro-
endocrini fisiologicamente preposti alla
regolazione del bilancio idro-elettrolitico.
L’attivazione cronica di questi meccanismi
comporta tuttavia un prezzo da pagareun prezzo da pagare in
termini di alterazioni dell’omeostasi, dei sistemi
neuroendocrini preposti alla sua regolazione e
della funzione dei vari organi ed apparati

64. IPERTENSIONE
Conseguenze
 Progressione della nefropatia
 Complicanze cardiovascolari
 dirette (ipertensive)
 indirette (aterosclerotiche)
Cause
 Ritenzione idrosodica con espansione della volemiaRitenzione idrosodica con espansione della volemia
 Iperproduzione di sostanze ipertensivanti
(renina, endotelina-1)
 Attivazione del SNS afferente intrarenale
 Ridotta produzione di sostanze ad azione ipotensiva
(prostaglandine, nitrossido)
 Ipertensione essenziale preesistente

65. IPERTENSIONE NELL’IRC
 severa
 non dipper
 sodio-sensibile

66. IN SINTESI
 Target pressorio: < 140/90 mmHg nei pazienti con
AER normale, < 130/80 mmHg nei pazienti con AER
aumentata, < 125/75 mmHg nella sindrome nefrosica
ed in altre situazioni in cui la proteinuria marcata
conferisce un rischio elevato
 farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartanici
 spesso necessari più farmaci di classe diversa
 apporto di sodio < 90 mmol/die (2 g/die ovvero
NaCl 5 g/die) e/o diuretici

67. ALTERAZIONI DEL
METABOLISMO DEL
CALCIO E DEL FOSFATO ED
IPER-PTH SECONDARIO

68. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO CA–P ED
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

69. Long sustained demand** for increased PTH production
as the cause of PTH growth
Demands for
PTH production
Glands weight
And volume
Functions
Physiologic normal
0.045 g.
Increased release of PTH
Decreased hormone degradation
Increased hormone biosynthesis
Recruitment of inactive cells
Cellular hypertrophy
Shift of the cellular set-point
Decrease VDR
Decrease CaSr
Cellular replication (hyperplasia)
Loss of VDR
Loss of CaSr
Nodular transformation
Monoclonal cells
Autonomous gland. adenomatas
12 g.
*( Relentless increase in serum Phos. along with worsening GFR?)

70. OSTEODISTROFIA RENALE, FORME CLINICHE
IRC moderata e severa
 OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)
 Osteomalacia (deficit di calcitriolo non trattato)
 Forme miste
IR terminale
 OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)
 Osteodistrofia “a basso turnover”:
a) ridotta secreziona di PTH (da eccesso di
calcitriolo, calcio e/o chelanti del fosfato?)
b) intossicazione da alluminio
 Amiloidosi (beta1microglobulina)
 Forme miste

71. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

72. FORME CLINICHE
DELL’OSTEODISTROFIA RENALE
72
Turnover osseo
normale
PTH*
150–300 pg/ml
[16–32 pmoli/l]
Osteite fibrosa
cistica
> 300 pg/ml
[> 32 pmoli/l]
* Espresso come livelli di paratormone intatto (iPTH)
Malattia da basso
turnover osseo
< 150 pg/ml
[< 16 pmoli/l]
Malattia adinamica dell’osso
Lesioni miste
Osteomalacia

74. CALCIFICAZIONE CARDIOVASCOLARE
Calcificazione estesa nella porzione media e distale dell’arteria coronaria
anteriore sinistra (donna di 70 anni affetta da nefropatia allo stadio terminale)

75. CALCIFICAZIONI
EXTRASCHELETRICHE:
CALCIFICAZIONE DEI TESSUTI MOLLI
Spalla Pollice

76. ARTERIOLOPATIA UREMICA CALCEMICA

78. PREVENZIONE E TRATTAMENTO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
NEI PAZIENTI CON IRC LIEVE-
MODERATA
Controllo fosforemia (3.0 mg/dl - 4.5 mg/dl)
- Restrizione apporto dietetico di fosforo (800
mg/die)
- Chelanti del fosfato
Controllo calcemia (9.0 mg/dl - 10.5 mg/dl)
- Supplementazione di calcio 1-2 gr/die

79. CHELANTI DEL FOSFOROCHELANTI DEL FOSFORO
• sali di alluminio (usati solo per le forme
acute gravi)
• sali di calcio
• sali di magnesio
chelanti senza calcio e alluminiochelanti senza calcio e alluminio
• sevelamersevelamer
• sali di ferro trivalentisali di ferro trivalenti
• carbonato di lantaniocarbonato di lantanio

80. PREVENZIONE E TRATTAMENTO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
NELL’ IRC LIEVE-MODERATA 2
Uso metaboliti attivi Vit. D
- Calcitriolo (0.25-0.50 μg/die) :
- bambini
- PTH in progressivo aumento
- IRC di lunga durata
- 25(OH)vitaminaD3 (se carenza di Vit. D <
20 ng/ml)

81. ULTERIORI MISURE PER IL CONTROLLO
DI CALCEMIA E FOSFOREMIA NEI
PAZIENTI IN DIALISI
•Dose dialitica adeguata
- Kt/V urea > 1.2
- Dialisi: durata HD - > n.ro
trattamenti HD
• Modulazione dei livelli di calcio e fosfato nel
dializzato
NB – nei pazienti in dialisi la dieta – essendo
iperproteica – non permette una riduzione
marcata dell’apporto di fosfato!

82. CALCIOMIMETICI
Cinacalcet (MimparaCinacalcet (Mimpara ®), confezioni da 28 cpr da 30, 60®), confezioni da 28 cpr da 30, 60
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ANALOGHI DEL CALCITRIOLO NON
CALCEMIZZANTI: PARACALCITOLO
FARMACI RECENTI PER
IL TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI DEL
METABOLISMO Ca-P

83. ANEMIA
In genere si manifesta quando il GFR è ≅ 30 – 40 ml/min
(creatininemia ≅ 2 mg/dl)
Cause
– Deficit di eritropoietina
– Carenza di ferro
– Carenza di acido folico ed altre vitamine vitamine
– Malnutrizione proteica
– Infezioni-infiammazione cronica
– Riduzione della vita media dei GR (da tossine uremiche)
– Perdita di sangue (dialisi, emorragia occulta)
– Intossicazione da alluminio (nel dializzato)
Conseguenze
– Riduzione della sopravvivenza
– Ipertrofia/scompenso ventricolare sinistro
– Riduzione della qualità della vita (capacità lavorativa fisica
e psichica, funzioni cognitive, funzione sessuale)

84. Diagnosi di anemia dovuta alla CKD
 Anemia normocitica e normocromica
 reticolociti bassi
 parametri del metabolismo del ferro normali
 non segni di emolisi

85. TERAPIA CON ERITROPOIETINA
Il trattamento deve mirare ad ottenere un livello di
Hb > 11 ma < 12 g/dL.
Valori di Hb superiori al target hanno un effetto
presumibilmente benefico sulla qualità della vita, ma
comportano un aumento degli eventi cerebrovascolari e
della trombosi dell’accesso vascolare

86. Il potassio è il principale catione intracellulare
(per il 99% è contenuto nelle cellule)

87. Il potassio è un elemento largamente presente nel corpo
umano e svolge funzioni fondamentali per la vita di tutte le
cellule (all'interno delle quali è contenuta la maggior parte
del potassio presente nel'organismo): oltre a regolare la
pressione osmotica delle cellule regola l'eccitabilità delle
fibre muscolari; particolarmente sensibili alla
conPOTASSIOcentrazione di potassio sono quelle del cuore.
La quantità di potassio è tenuta sotto controllo
principalmente dai reni, che provvedono ad espellere il
potassio in eccesso attraverso le urine; l'espulsione
attraverso il sistema digerente interessa una quota
minoritaria di potassio, e pochissimo viene eliminato
attraverso la sudorazione.
POTASSIO

88. Valori più bassi possono essere causati da eccessiva
perdita che può avvenire per via gastrointestinale (vomito,
diarrea) o renale (uso di diuretici, iperaldosternonismo,
cioè eccesso di un ormone, l'aldosterone, prodotto dal
surrene, che regola proprio la disponibilità di sodio e
potassio nell'organismo).
Valori più alti, salvo rare eccezioni, sono associati ad
insufficienza renale; si possono riscontrare anche in tutte
quelle circostanze associate a rottura massiva delle cellule,
come le crisi emolitiche o l'infarto acuto del miocardio ed
nell'ipoaldosteronismo.
POTASSIO

89. CAUSE di IPERKALIEMIA
• Da riduzione della escrezione renale
• IRA
• IRC
• ipoaldosteronismo da bassa reninemia o da insufficienza corticosurrenale
• uso di diuretici risparmiatori di potassio
• difetto isolato congenito o acquisito nella secrezione di potassio
• ACE inibitori
• altri farmaci (cotrimoxazolo e pentamidina con meccanismo simile a quello
dell'amiloride)
• Da elevato introito di potassio
• rapida somministrazione di potassio e.v., K-penicillina ad alte dosi
• Da ridistribuzione di potassio verso l'esterno delle cellule
• acidosi metabolica e respiratoria
• rilascio rapido di potassio dalle cellule(trauma, linfomi, leucemie, mieloma,
chemioterapia, intossicazione digitalica acuta)
• Da aumentata osmolalità
• glucosio
• mannitolo
• soluzioni ipertoniche

90. IPERKALIEMIA
Aumento della concentrazione sierica del potassio > 5 mEq/l; il
potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è
normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la
distribuzione dell’elettrolita tra il compartimento intracellulare e
quello extracellulare.
L’iperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l), moderata
(da 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (> 6,0 mEq/l).
Sintomi, segni e diagnosi
L’iperkaliemia può essere asintomatica finché non compaiono i
segni di tossicità cardiaca. Potrebbero comparire sintomi
neuromuscolari aspecifici, inclusi ipostenia indefinita e
parestesie. Nell’iperkaliemia grave, i sintomi possono diventare
drammatici (p. es., ipostenia grave, paralisi flaccida, arresto
cardiaco).

91. POTASSIO
E’ il catione più abbondante dell’organismo, regola le
funzioni intracellulari e l’eccitabilità del tessuto
neuromuscolare. In condizioni normali, la kaliemia è
compresa tra 3,5-5 mEq/l.
Il rapporto tra K+ intra- ed extracellulare determina
l’eccitabilità neuromuscolare. Poiché solo una piccola
porzione del K+ è extracellulare, l’eccita-bilità
neuromuscolare si alterata per variazioni anche
modeste della concentrazione del K+ nel siero > 7
mEq/L). In caso di iperkaliemia si hanno disturbi
neuro-muscolari e cardiaci fino alla paralisi
muscolare e/o alla morte improvvisa (per arresto
sinusale).
Assunzione di potassio = 70-150 mEq/die
Eliminazione di potassio:
GFR 120 ml/min = 700 mEq/die
GFR 20 ml/min = 115 mEq/die

92. IPERKALIEMIA
• E’ forse la più temibile complicanza acuta nel
paziente in dialisi. E’ più rara, soprattutto in
forma sintomatica, nel paziente con CKD severa,
ed in tal caso è dovuta al concorso di altre cause
(in aggiunta al basso GFR)
• Il paziente in dialisi peritoneale ha un rischio
minore
• La principale manifestazione clinica dell’iper-
kaliemia grave è la morte improvvisa per arresto
sinusale

93. GFR < 20 ml/min
Riduzione dell’escrezione renale
Farmaci:
ACE inibitori
AII antagonisti
Antagonisti aldosterone
NSAID
Potassio esogeno:
Cibi e bevande
Sostituti del sodio
Sali di potassio
Farmaci
Trasfusioni
Potassio endogeno:
Emorragie GI
Ematomi
Lisi tumorale
Rabdomiolisi
Ipercatabolismo
Shift intra-
extracellulare
Iperkaliemia

94. ECG: bradicardia, assenza dell’onda P in D II, slargamento del QRS in tutte le
derivazioni, onde T aguzze nelle derivazioni inferiori e precordiali
IPERKALIEMIA - ECG

95. PREVENZIONE E TERAPIA
 Riduzione dell’apporto di potassio
 Chelanti del potassio
 Dialisi d’emergenza di caso di
iperkaliemia grave
 Misure atte a combattere l’iperkaliemia
e/o i suoi effetti in attesa della dialisi

97. OMEOSTASI IDRO-ELETTROLITICA
 Il rene è in grado di mantenere l’omeostasi idro-
elettrolitica in presenza di valori di GFR (≈ 5 ml/
min) inferiori a quelli in corrispondenza dei quali
la ritenzione di residui azotati diviene incompa-
tibile con la vita
 L’incapacità a mantenere l’omeostasi idroelettro-
litica è segnalata dalla contrazione della diuresi
 Il rene insufficiente diviene progressivamente in-
capace di far fronte a richieste omeostatiche
che si allontanano dalla norma
 Il mantenimento dell’omeostasi implica un adatta-
mento funzionale (tubulare) per il quale viene
“pagato un prezzo”

98. Il Na+ è il principale ione positivo presente negli spazi extracellulari; la
sua principale funzione è quella di mantenere la tonicità di questi spazi e
quindi il volume dei liquidi nell'organismo: variazioni nel contenuto di
Na+ determinano cambiamenti nell'equilibrio idrico, con passaggio di
acqua dall'esterno all'interno delle cellule e viceversa.
Il filtraggio renale è il principale responsabile della regolazione del
contenuto di sodio nell'organismo; l'eliminazione è molto condizionata
dall'introito di sodio: aumentando l'apporto aumenta l'eliminazione e
viceversa.

99. I valori normali di sodiemia sono generalmente compresi tra
135 e 155 mEq/L
Valori più elevati (ipernatriemia) si riscontrano in caso di disitradatazione,
poliuria da diabete, di iperaldosteronismo (l'aldosterone è un ormone
surrenalico che regola proprio la disponibilità di sodio e potassio
nell'organismo), morbo di Cushing (causato da iperplasia o neoplasia di una
zona della ghiandola surrenale deputata alla produzione del cortisolo, un
altro ormone dotato di una azione sodio-rintentiva, sebbene più debole di
quella dell'aldosterone), somministrazione di cortisonici o di soluzioni saline
ipertoniche.
Valori più bassi (iponatremia) si osservano invece in caso di insufficienza
renale, cirrosi, ipotiroidismo, scompenso cardiaco, sindrome nefrosica,
l'insufficienza surrenalica con conseguente calo dei livelli di aldosterone e
cortisolo.

100. SODIO
l’escrezione renale del
sodio è regolata da un
complesso meccanismo
costituito da “sensori”
della volemia ed effet-
tori neuroendocrini
che modificano
il riassorbimento
tubulare del Na in
modo da mantenere
costante il bilancio
del sodio

101. BILANCIO DEL SODIO NELL’IRC
Il bilancio del sodio è sostanzialmente conservato finché il GFR è >
5 – 10 ml/min.
assunzione netta
(mEq/die)
120 200
GFR (ml/min) 120 10 120 10
UNaV (mmol/die) 120 120 200 200
Carico filtrato
(mmol/die)
24.200 2015 24.200 2015
Riassorbimento
tubulare (%)
99,5 94,1 99,2 90,1
FeNa (%) 0,5 5,9 0,8 9.9

102. Effetti delle variazioni dell’introito di sodio
sul volume extracellulare nell’IRC

103. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO
DELL’ACQUA
 Cause:
Riduzione del GFR
Aumento del carico osmotico per singolo
nefrone
 Alterazioni dell’architettura della midollare
(soprattutto nelle malattie tubulo-interstiziali)
 riduzione della sensibilità tubulare all’ADH
Carico osmotico medio = 600 mOsm/die
Diuresi isotonica = 2 L/die

104. CONCENTRAZIONE E DILUIZIONE NELL’IRC
La capacità di concentrazione si riduce progressiva-La capacità di concentrazione si riduce progressiva-
mente con la riduzione del GFRmente con la riduzione del GFR
 GFR = 120 ml/min, osmolalità massima = 1200
mOsm/L (bastano 0,5 L di urine/die per eliminare il
carico osmotico)
 GFR = 15 ml/min, osmolalità massima = 400 mOsm/L
(occorrono 1,5 L di urine/die per eliminare il carico
osmotico)
 10 ml/min, osmolalità massima = 300 mOsm/L, urine
isotoniche (occorrono 2 L di urine/die per eliminare il
carico osmotico)
Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12
ml/100 ml GFR)ml/100 ml GFR)
 GFR = 120 ml/min (acqua filtrata = 170 L/die);
diuresi massima = 20 L/die
 GFR = 15 ml/min (acqua filtrata = 21,5 L/die); diuresi
massima = 2,6 L/die

105. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO
DELL’ACQUA
Conseguenze:
 poliuria isotonica (urine pallide)
 nicturia
 perdita della capacità di far fronte ad un
aumento dell’introito di acqua (intossicazione da
acqua) ovvero ad una riduzione dell’introito
oppure a perdite extrarenali (ipovolemia,
peggioramento acuto della funzione renale)

106. ACIDOSI
Produzione di H+
= 1 mmol/kg bw.die
Funzioni del rene:
 recupero dei bicarbonati filtrati
 rigenerazione dei bicarbonati
(ammoniogenesi)
 eliminazione degli acidi non volatili (solfati,
fosfati, anioni organici)
Alterazioni:
 riduzione della rigenerazione dei bicarbonati
 ritenzione degli acidi non volatili
Conseguenze:
 Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)

107. ACIDOSI
Meccanismi di compenso:
 Aumento dell’escrezione degli acidi “titolabili” (?)
 Utilizzo dei tamponi contenuti nell’osso
Quadro clinico:
 Acidosi metabolica normocloremica (pH > 7,35, HCO3
-
~ 15
mEq/L) con “gap anionico”
 acidosi metabolica ipercloremica in fase iniziale e soprattutto
nella nefropatia diabetica e nelle malattie tubulointerstiziali
(acidosi tubulare renale di tipo IV o ipoaldosteronismo
iporeninemico)

108. UREMIA

109. SOLUTI RITENUTI NELL’UREMIA

110. SINTOMI UREMICI
Lievi Moderati Severi
AnoressiaAnoressia
NauseaNausea
Insonnia
Irrequietezza
Riduzione della
capacità di
attenzione,
dell’ideazione e
della libido
VomitoVomito
Astenia
Faticabilità
Sonnolenza
Inversione ritmo
sonno-veglia
Instabilità emotiva
Disturbi paranoici
Riduzione delle
funzioni cognitive
Disturbi sessuali
Prurito
Disorientamento
Confusione
mentale
Disturbi del
comportamento e
del linguaggio
Ipotermia
Mioclono
Asterixis
Convulsioni
Stupore
Coma