Manejo de pie diabético: Neuropatía diabética, úlceras y gangrena, amputaciones, tratamiento y rehabilitación

1. Pie diabético (PD)
Acosta Tania, Camacho Alejandro, Carrillo Rafael.

2. Pie diabético
Es una de las complicaciones incapacitantes de la diabetes mellitus, ya que en la
mayoría de las ocasiones el evento culmina en la pérdida de la extremidad.
Desenlace que provoca una serie de limitaciones

3. Pie diabético

4. Epidemiología
Más hospitalizaciones que cualquier otra complicación crónica
● Aumento importante de morbimortalidad
● 15% de los pacientes con diabetes
● 20%de las hospitalizaciones en pacientes diabéticos es por lesiones del pie
● 30%de los pacientes ya intervenidos, tienen una reamputación en el primer
año

5. Fisiopatología
Neuropatía diabética
Vasculopatía diabética
Deformidades anatómicas
Infecciones

6. Factores de riesgo
Desenlace Factores de riesgo asociados
Ulcera Sistémicos
-Descontrol glucémico
-Duración de la diabetes
-Enfermedad vascular periférica
-Alteraciones visuales
-Edad avanzada
Locales
-Neuropatía periférica
-Deformidad anatómica
-Trauma o calzado inapropiado
-Hipertensión
-Inmovilidad
Infecciones -Hiperglucemia
-Falla en la respuesta metabólica
-Neuropatía
-Enfermedad arterial periférica
-Onicomicosis y paroniquias
Artropatía de Charcot -Neuropatía sensorial periférica grave
-Historia de trauma
-Amputaciones previas
-Infecciones articulares
Amputación -Enfermedad arterial periférica
-Infección
-Hiperglucemia crónica
-Amputación previa

7. Neuropatía diabética
Acosta Tania, Camacho Alejandro, Carrillo Rafael.

8. Neuropatía diabética
Complicación caracterizada por una pérdida progresiva de fibras
nerviosas que llevan a pérdida de la sensibilidad, ulceraciones en
pies y amputación.

9. Neuropatía diabética
ND es la afección metabólica más frecuente del nervio periférico, puede
manifestarse con cambios sensoriales, motores (debilidad) y autonómicos (boca
seca, hipotensión ortostática, disfunción sexual).
Afecta directamente la calidad de vida
ND responsable del 50 a 75% de las amputaciones no traumáticas

10. Neuropatía diabética
DM I (54%) y II (45%)
DM afecta a 243 millones / 30 millones Neuropatía diabética
50% de los pacientes con DM de 25 años de evolución
Calidad de vida
México: 60% de los pacientes diabéticos produce ND

11. Neuropatía diabética
La pérdida de sensibilidad protectora causa úlceras de los pies que afectan al
15% de los diabéticos en algún momento de su vida y dos tercios de las
amputaciones de extremidades inferiores en DM2.
La neuropatía dolorosa afecta al 32,1% de los DM2 y al 11,6% de los DM1 en
algún momento de sus vidas.

12. Neuropatía diabética
La ND puede ir desde una leve disminución de la sensibilidad cutánea, hasta el
dolor y la debilidad muscular extremas
Afecta al SNP, principalmente en el área somática y al SNA o vegetativo

13. Neuropatía diabética
La fisiopatología de la ND podía resumirse en cinco aspectos:
Microangiopatía (daño de capilares y arteriolas) de los vasa nervorum
Edema axonal
Deterioro del transporte axonal
Destrucción de la vaina de mielina.
Pérdida axonal

14. Neuropatía diabética
•El efecto deletéreo de la glucosa ha sido demostrado en el
estudio Diabetes Control and Complications Trial
–La hiperglucemia y el déficit insulínico contribuyeron al desarrollo
de la ND
–La reducción de glucemia disminuye el riesgo de ND en 60% por 5
años

15. Neuropatía diabética
•La etiología se piensa que es multifactorial y hay diversas teorías
Teoría metabólica
Teoría vascular
Teoría de la alteración neurotrófica
*Ideal: control glucémico estrico pero, otros mecanismos metabólicos deben estar
involucrados en la patogénesis, como deficiencia de insulina o niveles de péptido C.

16. TEORÍA METABÓLICA

17. TEORÍA VASCULAR (ISQUÉMICA-HIPOXICA)

18. Tradicionalmente trataba de justificar solo por la microangiopatía

20. •Hay presentes una amplia gama de síndromes
clínicos en la ND, pudiendo superponerse y ocurrir
simultáneamente.
•Resulta difícil clasificarles
Revista de la ALAD. “Complicaciones Neurológicas“. Volumen XIV - N°3 - septiembre 2006.

21. •Los s y s reflejan el tipo de fibra dañada
–Fibras delgadas mielinizadas y no mielinizadas
•Dolor, sensación anormal al frío, calor, tacto o sensibilidad superficial
–Fibras mielinizadas grandes
•Vibración, propiocepción o sensibilidad profunda
•Lo más frecuente es que ambas fibras estén dañadas

22. Signos neuropáticos
•Inspección
–Piel seca, atrófica
–Pérdida del cabello y sudoración
–Atrofia muscular distal
•Sensorial
–Vibración y propiocepción (fibras grandes)
–Sensibilidad superficial (fibras pequeñas)
–

23. Signos neuropáticos
•Motor
–Menos común
–Debilidad muscular distal
•Reflejos
–Deprimidos o ausentes

26. 1, Neuropatía periférica / Polineuritis diabética.
Forma de presentación más común.
Bilateral, simétrica, distal, de predominio sensorial.
Instauración lenta y progresiva: guante o calcetín.
Dolor paroxístico (quemante, urente y profundo). hiperalgesia y parestesias de
predominio nocturno.
Alteración de la sensibilidad táctil y termoalgésica.
Afectación de reflejos tendinosos y de la marcha.
(Aquíleo)

27. 2, Mononeuritis diabética:
Pares craneales:
a)III pc (dolor agudo localizado de inicio brusco , que suele ser reversible a las 6 s + diplopia + desviación externa
del ojo + ptosis )
b)VI pc.
c)Tratamiento sintomático.
Radiculopatía: dolor agudo de tipo radicular, unilateral, acompañado de hiperestesias con
empeoramiento nocturno. Puede ser reversible.
Mononeuritis periféricas por atrapamiento: progresivo.
Amiotrofia diabética/ neuropatía motora próximal: debilidad, atrofia y dolor de los músculos de
pelvis y muslo, unilateral o bilateral.

28. 3,Neuropatía autónoma:
(Larga evolución y que tienen otras complicaciones) .
GASTROINTESTINAL:
- Estómago: atonia , retraso en la evacuación y disminución de la secreción ácida.
- Intestino delgado: diarreas postprandiales y nocturnas.
- Intestino grueso: estreñimiento que alterna con diarrea.
- Recto-ano: incontinencia fecal.
GENITOURINARIA:
- Vejiga neurógena (pérdida de la sensación vesical, atonía, dificultad en la micción, vaciamiento incompleto e
incontinencia por rebosamiento)
- Eyaculación retrógrada y disfunción eréctil (no hay erecciones matutinas espontáneas pero la
capacidad eyaculatoria y el orgasmo son normales)

29. 3,Neuropatía autónoma:
CARDIOVASCULAR:
- Taquicardia en reposo.
- IMA silente
- Hipotensión ortostática
- Muerte súbita
OTRAS ALTERACIONES:
- Anhidrosis
- Retraso en la reacción pupilar

30. Deformidades anatómicas
Neuropatía de Charcot
Neuropatía autonómica
Desregulación del flujo sanguíneo ósea
Destrucción ósea y articular aséptica
Luxación, fracturas

31. Deformidades anatómicas
Charcot
-Perdida de la propiocepción
↑ Carga a través de la articulación

32. Deformidades anatómicas
Charcot
Pacientes con DM (7-37%)
Promedio 10 años de DM
No depende siempre de duración o control de DM
Pacientes que debutan con un pie de Charcot
Paciente con DM buen control con dieta

33. Deformidades anatómicas
Charcot
30% bilateralidad
16% en DM I
5-10% DM II
Desregulación del flujo sanguíneo
Disminuye la densidad ósea

34. Diagnóstico
Anamnesis: dolor, parestesias o calambres en extremidades inferiores,
falta de adaptación visual a la oscuridad, existencia de mareo con cambio
de posiciones, sensación persistente de plenitud gástrica, diarreas de predominio
nocturno, disfunción eréctil.

35. Exploración física:
•Inspección: piel seca y atrófica, pérdida de cabello y sudoración,
atrofia mm distal.
•Sensorial:
•Sensibilidad táctil : monofilamento Nylon 10g.
•Sensibilidad térmica: frío –calor.
•Sensibilidad vibratoria : diapasón.
•Sensibilidad dolorosa : aguja.
•Motor: atrofias musculares, fuerza y
alteraciones del movimiento.
•Reflejos deprimidos o ausentes( Aquíleo , rotuliano).

36. •Pruebas diagnósticas.
•Analítica (hemograma, hormonas tiroideas, Vitamina B12…).
•Electromiogramas (Enfermedades desmielinizantes).
•TAC/ RNM. ¿?
•Biopsia nervio sural. (Muy raro)
Diagnóstico
es clínico

37. Tratamiento
Medidas generales:
Correcto control glucémico : mejora o enlentece la progresión de la neuropatía diabética.
Los pacientes con neuropatía autonómica deben ser considerados de alto riesgo en caso
de intervención quirúrgica.
En caso de polineuropatía diabética es muy importante la educación sanitaria en el
cuidado de los pies y su vigilancia periódica.

38. Manejo del dolor
Analgesicos desde acetaminofen o hasta tramadol dosis bajas
Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 0.1mg/kg
Anticonvulsivantes: Carbamazepina o Gabapentina

40. •Por el momento ningún fármaco ha demostrado
ser claramente efectivo para modificar la historia
natural de la enfermedad

42. Úlceras y Gangrena

43. De todas las complicaciones tardías de DM:
● Problemas en pies son los de mejor prevención.
Pie neuropático NO se ulcera espontáneamente…
1. Combinación de pérdida de sensibilidad
2. Otros factores como:
a. Deformidad
b. Falta de percepción de traumatismo
c. Provocan pérdida de continuidad de la piel.
Úlceras y necrosis

45. 1. Pie Neuropático:
a. Parestesias: hormigueos, calambres, quemazón, ardor, insensibilidad
b. Marcha atáxica
c. Callosidades, resequedad de la piel
Síntomas
2. Pie Isquémico:
a. Fontaine IIB: Dolor de pantorrilla al
caminar <2 cuadras y que cede al
descansar un momento
a. Fontaine III: dolor en reposo o
deambulación mínima

46. Fontaine

47. Saludable, bien nutrido. Piel caliente, presencia de vellos
Arco alto, dedos en martillo, dedos en garra (onicodistrofia)
Callosidades
Úlcera plantar con pulsos presentes, venas turgentes
Úlcera de decúbito de talón y pantorrilla
Pulsos periféricos presentes
Pie seco: anhidrosis “Auto-simpatectomía”
Reflejos alterados
Dolor intermitente
Deformidad de arquitectura del pie: Pie de Charcot
Signos: pie neuropático

48. Atrófico, sin vello, mal nutrido.
Piel fría a la palpación, descamable, atrofia de tejidos, fisuras.
Uñas gruesas, pulsos ausentes.
Dolor de reposo, todas las noches.
Puede haber eritema de celulitis:no desaparece al elevar la pierna.
Tiempo de llenado venoso es prolongado y signo de Buerger (+)
Úlceras en partes más distales del pie: dedos, necrosis del talón también es común.
En lesiones isquémicas puras, las úlceras son muy dolorosas.
Signos: pie isquémico

49. Alteración secundaria de los tejidos necrosados, con la consiguiente putrefacción.
● Gangrena seca “no genuina”: no hay putrefacción.
○ Los gérmenes no hallan buen medio de cultivo y el dedo se momifica.
○ Hay trombosis de pequeños vasos digitales.
○ Histológicamente: cambios de necrosis coagulativa. Puede haber autoamputación.
○ Primeros signos: HIPOESTESIA, palidez local, sensación de frío
Gangrena (destrucción): Hay 2 tipos en pie diabético

50. Gangrena (destrucción): Hay 2 tipos en pie diabético
● Gangrena húmeda “genuina”: cuando un gran vaso del muslo/pantorrilla (AyV), se ocluyen
bruscamente, dejando gran parte del pie sin nutrientes adecuados.
○ La glucosa en tejidos favorece a la proliferación bacteriana --> sepsis, liberación de toxinas, vaculitis
neutrofílica, trombosis arteriolar, necrosis y finalmente GANGRENA.
○ Histológicamente: cambios de necrosis licuativa

51. Gangrena: Patogenia
● Los microorganismos que penetran profundamente en los tejidos se reproducen en
condiciones anaeróbicas y liberan gases/toxinas
● Producen una inflamación y necrosis del tejido muscular
LABORATORIO:
1. Hemocultivos: agente etiológico
2. BHC: leucograma (leucocitosis)
3. Cultivo de tejido o fluidos de las heridas para ID infección bacteriana
4. Examen microscópico de tejido para buscar necrosis celular

52. 1. Neuropática: se usa el monofilamento
a. ø del reflejo del tendón de Aquiles indica neuropatía, su presencia no la descarta.
b. ø de sensibilidad en una o más zonas indica neuropatía, si la sensibilidad es (N) no se descarta.
2. Artropática: clasificación de Wagner
a. Describir las características de profundidad de úlcera, presencia de infección, gangrena.
3. Vascular: Inspección del pie, color y Tº, presencia de pulsos (no es sinónimo de flujo)
Diagnóstico: ID pie neuropático vs. pie isquémico.

53. Diagnóstico: Monofilamento

54. 4. Hemodinámica:
a. Estadio doppler de onda continua con ITB y morfología de onda
b. Pletismografía, estudio que mide volúmenes de sangre
c. Ecodoppler, que describe las características de la pared, informa sobre estenosis y obstrucciones, la velocidad
de la sangre y puede informar sobre la morfología de onda: trifásica, bifásica o monofásica.
5. Angiográfica: Arteriografía de substracción digital (GOLD-STD)
a. Determina con > precisión las características de la pared
b. Permite determinar si se puede revascularizar o realizar amputación
c. Dar prioridad en visualizar los vasos pedios.
Diagnóstico: ID pie neuropático vs. pie isquémico.

55. Tx de úlcera en pie neuropático
● Se curará si se satisfacen las siguientes condiciones:
1. Flujo arterial adecuado
2. Tx adecuado de la infección
3. Liberación de presión sobre herida o área adyacente
● Nuevos tratamientos: PDGF

56. Tx de la infección
Infecciones del PD:
● Paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, fascitis necrotizante
● AS, OM, tendonitis, úlceras infectadas
Estabilizar el estado metabólico:
- Normalización del equilibrio hidroelectrolítico
- Control glucémico, hiperosmolaridad, acidosis y la azoemia
- Tratar otras enfermedades exacerbantes y comorbilidades.
Se podría hospitalizar a pacientes con úlceras + infección leve-moderada:
Con pobre red de apoyo familiar o social con el propósito de conseguir apego al Tx con AB,
estabilización metabólica o hemodinámica o evaluación clínica completa.

57. El Tx inicial en heridas infectadas debe ser empírico y basarse en la gravedad y
características de la infección:
● Condiciones del paciente, sus factores predisponentes y evolución clínica
● Ajustarse a resultados de cultivo tomado: aspirado, biopsia o curetaje
En heridas aparentemente no infectadas no es necesario el Tx profiláctico con AB: por
riesgo a la resistencia antimicrobiana y los efectos adversos.
Tx del pie diabético ulcerado e infectado

58. Clasificación Wagner
Se sugiere clasificar de acuerdo con las diferentes escalas la gravedad de la lesión:
1. Para facilitar el tratamiento
2. Conseguir resultados predictivos.
Wagner (6º dependientes de la profundidad y extensión de la lesión):
● No permite especificar la gravedad de la infección, coexistencia de isquemia y otras
comorbilidades

59. Clasificación Wagner

60. Clasificación Wagner

62. Tratamiento General
★ Cirugía de desbridamiento + escisión con amputación (si es necesaria)
★ Antibióticos solos no son eficaces
○ Administrar como Tx suplementario a la cirugía
★ Oxigenoterapia hiperbática
○ Actúa como ø de crecimiento
○ Grados de éxito variables
○ Eliminiando las bacterias anaeróbicas (clostridium perfringens)

63. 1. Estabilización hemodinámica: fluidoterapia
2. Curable en etapa temprana: medicamentos y desbridamiento
3. Antibióticos de 1a elección
a. Penicilina benzatínica amp 1’200,000; 2’400,000
b. Clindamicina 300-600 mg
4. Oxígeno hiperbárico:
a. Disminuye la diseminación de fascitis necrotizante
b. Promueve graniulación
c. Genera toxicidad para anaerobios
Tratamiento Hospitalario

65. La desbridación del tejido necrótico: la úlcera no sanará a menos que se elimine el tejido
necrótico o la infección y, en caso de tener componente isquémico si no se mejora la
perfusión.
● Objetivo: eliminar tejido necrótico + eliminar infección
● Qx (única que ha mostrado ser eficaz), enzimática, autolítica, mecánica y biológica
Puede realizarse con bisturí, curetaje, tijeras curvas e hisopos
Tx del pie diabético ulcerado e infectado
Debe ser lo suficientemente profunda y extensa como para remover todo el tejido
necrótico e infectado con el propósito de transformar la úlcera crónica en una aguda con
mayores expectativas de curación.

66. Tx del pie diabético ulcerado e infectado
Cuando existen abscesos profundos, OM extensas, AS y gangrena debe considerarse
desde el inicio la posibilidad de amputación
Las desbridaciones deben ser tan frecuentes como sean necesarias cuidando no remover
durante las mismas el tejido de granulación.
AB con moderado espectro en contra de cocos aerobios G(+):
● Cefalexina, ceftriaxona, amoxicilina-ácido clavulánico
● Clindamicina, dicloxacilina, TMP-SMX
● Ofloxacina combinada o no con clindamicina.

67. Tratamiento

68. Pie diabético
La amputación de pies y úlceras, que son consecuencias de la neuropatía y/o
enfermedad arterial periférica diabética, son comunes y representan las
principales causas de morbilidad y discapacidad en personas con DM.
La pérdida de percepción al monofilamento de 10-g y la percepción de vibración
reducida predicen las úlceras del pie.
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes- 2015

69. El riesgo de úlceras o amputaciones se incrementa con los siguientes factores de
riesgo:
Amputación previa
Historia de úlcera
Neuropatía periférica
Deformidades del pie
Enfermedad vascular periférica
Discapacidad visual
Nefropatía diabética (especialmente los pacientes en diálisis)
Mal control glucémico
Tabaquismo

71. Tratamiento
● Prevención
● Desbridamiento quirúrgico
● Distribución de la presión (yeso de contacto total)
● Valorar infección
● Cirugía / Amputación

72. Educación del paciente
• Acerca de sus factores de
riesgo y manejo adecuado.
• monitoreo de pie
diariamente
• cuidado apropiado de los
pies, incluyendo las uñas y
cuidado de la piel
• selección de calzado
adecuado
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes- 2015

73. Tratamiento
• Personas con neuropatía o evidencia de aumento de la presión plantar
• eritema, calor, callos o presión medida
• Puede ser manejado de manera adecuada con los zapatos para andar o atléticos que
amortigüen y redistribuyan la presión.
• Callos pueden desbridarse con un bisturí por un especialista
• Deformidades óseas pueden necesitar zapatos extra ancho o zapatos moldeados a
medida.
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes- 2015

74. Aunque el tratamiento antibiótico desempeña un papel muy importante el primer
paso es:
Quirúrgico con desbridamiento de los tejidos desvitalizados
Drenaje de los abscesos profundos
Revascularización precoz
Además del control de la glucemia, la descarga de la zona del pie afectado,
curaciones apropiadas y valoración y actuación ante la osteomielitis
● REGLA DE LAS 4 D: Desbridamiento, Desinfección,
Descarga, Descartar osteomielitis.

75. Tratamiento quirúrgico
Cuando existen datos clínicos de infección grave, rápidamente progresiva,
profunda o necrosante de tejidos blandos o con peligro para la vida
El tratamiento quirúrgico precoz es tanto diagnóstico (cultivos) como terapéutico.
El desbridamiento esta indicado en casi todas las úlceras del pie diabético ya que
transforma una lesión crónica en aguda

76. • Desbridamiento
• remover el tejido necrótico, no viable, cuerpos extraños
• remover hiperqueratosis
• remueve bacterias colonizares
• favorece la granulación y reepitelización
• facilita la recolecta de cultivos
• permite examinar si hay compromiso óseo
• el objetivo es remover la reservorio de potenciales patógenos
Guias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

77. Apósitos
Una vez realizado el desbridamiento se
recomienda mantener un ambiente húmedo, ya
que facilita la migración celular a través del
lecho de la herida, promueve la angiogénesis y
la síntesis de tejido conjuntivo.
• gasas con salina: heridas secas o necróticas
• hidrogel: heridas necróticas, facilitan autolisis
• Films: oclusivos y suboclusivos, para humedecer heridas
secas
• Alginatos: para heridas exudativas que están secando
• hidrocoloides: para absorber exudado y facilitar autolisis

78. Descarga de la extremidad
en principio se recomienda reposo en
cama
seguido de deambulación en descarga al
menos dos semanas después de
conseguir la curación completa.

79. Dispositivos de descarga
Las reducciones o el alivio de las presiones ocasionadas por la carga de peso,
mediante diferentes modalidades y artefactos se denominan descargas.
YESO DE CONTACTO
TOTAL
CAMINADOR MODELADO
REMOVIBLE
ORTETICO DE MARCHA
DE CONTENCION DE
CHARCOT
MEDIO CALZADO

80. Tratamiento de Osteomielitis
Incluye drenaje adecuado, desbridamiento extenso del tejido
necrótico, tratamiento del espacio muerto, cobertura con
tejidos blandos y revascularización de la extremidad.
+ antibióticos, 2 semanas si se extirpó todo el hueso y ≥4
semanas si se ha sido más conservador.
El tratamiento antibiótico comienza de manera intravenosa y
empírica y pasa luego a oral y según antibiograma.

81. Antibióticos
El tratamiento está condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de
antibióticos al foco de infección, el deterioro de la función leucocitaria y la
frecuente insuficiencia renal en estos pacientes.
Se aconseja el uso de antibióticos bactericidas a dosis máximas y evitar fármacos
nefrotóxicos.

82. Principios quirúrgicos para amputaciones en pacientes diabéticos

83. Amputación
Es la separación de una parte o de la totalidad de un
miembro del resto del cuerpo.
- Se crea un nuevo órgano
funcional : el muñón.
Objetivos: funcionalidad, marcha.

84. Consideraciones generales
DM: Frecuencia 15 veces mayor de amputaciones comparados con no diabéticos
~50-80% de las amputaciones corresponden a pacientes diabéticos
Una consideración básica para determinar el sitio de la amputación es la
necesidad de extirpar todo el tejido necrótico inviable o infectado
Es prioridad que no exista isquemia en los tejidos del muñón

85. • Las amputaciones anuales en diabéticos han
disminuido a la mitad en la década pasada en USA,
siendo de 4.6 por 1000 diabéticos
• Los datos muestran que las amputaciones son mas
frecuentes en diabéticos tipo 2
• La mortalidad en amputados es alta, con pobre calidad
de vida y mortalidad a los 5 años
Guias IDSA para el manejo del pie diabetico infectado 2012

86. Indicaciones de Cirugía
● Armstrong y Frykberg:
● Clase I: Cirugía electiva
● Clase II: Profiláctica para reducir el riesgo de ulceración o
reulceración
● Clase III: Curativa, en caso de ulceración
● Clase IV: Emergente, para limitar la progresión de la
enfermedad aguda

87. Amputaciones en el Pie Diabético
● Circunstancias clínicas en que la amputación constituye la única opción
● Extensa Necrosis Tisular
● Alternativas terapéuticas han fracasado
● Objetivos de la Amputación
● Muñon bien cicatrizado, estable
● Protetizable adecuadamente en un corto intervalo de tiempo
● Permitir al enfermo retornar con las máximas posibilidades a una vida
normalizada

88. Actitud Inicial en el Pie Diabético
● La infección es rápidamente progresiva en función
de las características del “pie en riesgo”
● La progresión de la infección a partir de las úlceras
necróticas digitales se produce a través de:
● Vainas Tendinosas Plantares
− Flexor propio del primer dedo y flexor común
● ABSCESO PLANTAR (afecta compartimento medio y posterior)

89. Signos de que una posible infección amenace inminentemente el miembro
Evidencia de respuesta inflamatoria sistemica
Progresión rapida de la infeccion
Necrosis o gangrena extensa
Crepitos o gas en imágenes
Equimosis / petequias extensas
Bulas (hemorragicas)
Heridas nuevas
Dolor desproporcional a los hallazgos clínicos
Perdida reciente de función neurologica
Isquemia critica
Perdida excesiva de tejido blando
Destrucción ósea extensa
No hay mejora con ATB

90. Principios Generales en las Amputaciones
● Independientemente de su nivel → intervención de
técnica compleja
● Minimizar complicaciones locales y sistémicas:
● a) Antibioticoterapia
− Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar evolución
clínica correcta del muñón
− Casos en que no existan signos clínicos de infección debe
utilizarse de forma profiláctica (incisión y mantener por 48
horas)

92. ● b) Hemostasia
− Rigurosa
− Formación de hematoma = Necrosis o Infección
● c) Bordes cutáneos aproximados sin tensión
− Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos blandos por
el uso de pinzas u otros instrumentos
● d) Sección ósea debe guardar proporción adecuada con la
longitud músculo-tendinosa y cutánea
− Aproximación de tejidos sin tensión
− Buena cobertura ósea

93. ● e) Tracción de trayectos nerviosos
− Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz
● f) Tracción de tendones y cartílagos articulares
− Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de tejido
de granulación
● g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni rebordes
cortantes
● h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre

94. Amputaciones menores
Se limitan al pie
1. Amputación digital
2. Amputación transmetatarsiana
3. Amputación de Syme

95. -Amputaciones distales de los dedos
Están indicadas cuando la lesión necrótica se circunscribe a las zonas acras de
los dedos.
Es necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados, resecando de forma total o
parcial las falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y
eliminando las carillas articulares que permanezcan al descubierto.

96. -Amputación transfalángica
La resección de tejido es mínima y no precisa de
rehabilitación, ya que después de la misma el pie se
mantiene con una buena funcionalidad.
Indicaciones
En las lesiones localizadas en la falange media y la distal,
siempre que en la base del dedo reste una zona de piel lo
suficientemente extensa como para recubrir la herida. El
tipo de lesión suele ser una gangrena seca bien
delimitada, ulceraciones neurotróficas u osteomielitis.

97. Contraindicaciones
- Gangrena o infección que incluye el tejido blando que recubre la falange proximal.
- Artritis séptica de la articulación metatarso- falángica.
- Celulitis que penetra en el pie.
- Afección del espacio interdigital.
- Dolor en reposo de los dedos y antepié.

98. Técnica
La incisión puede ser circular, en boca de pez, o con colgajos plantares, dorsales o
laterales. Se incide la piel en forma perpendicular, evitando el bisel y profundizando
hasta llegar al hueso.
La falange se secciona a través de la diáfisis, procurando que el muñón óseo quede
más proximal que los tejidos blandos seccionados, con la finalidad de que su
recubrimiento se produzca sin ninguna tensión.

99. -Amputación digital transmetatarsiana
Este tipo de amputación tiene la ventaja, sobre las más proximales, de que la
deformidad del pie es mínima, mantiene su funcionalidad y que no precisa
rehabilitación
Indicaciones
Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange proximal con
indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulación
metatarso-falángica.

100. Contraindicaciones
- Artritis séptica de la articulación metatarso-falángica.
- Celulitis que penetra en el pie.
- Afección del espacio interdigital.
- Lesiones de varios dedos del pie.

101. En este último caso, es recomendable realizar de
primera intención una amputación transmetatarsina, ya
que la amputación de dos o más dedos suele conllevar
la sutura a tensión, y el pie queda con una alteración
importante en la transmisión normal de la carga, lo que
ocasionará, nuevas lesiones.
Técnica
Supone la exéresis del dedo, de la articulación
metatarso-falángica y de la parte distal del
metatarsiano. Sin embargo, existen variaciones
dependiendo del dedo que se ampute:

102. ● Precauciones específicas 2do a 4to dedo
● No lesionar las arterias digitales que van acompañando al
metatarsiano.
● No entrar en los espacios articulares de los dedos
contiguos.

103. ● Precauciones específicas 1er y 5to dedo
● Deben extirparse las formaciones sesamoideas
● El hueso debe seccionarse oblicuamente, con el
bisel hacia la zona amputada, para evitar zonas
protruyentes

104. ● Amputaciones atípicas
● Circunscritas al pie
● Técnica no estandarizada
● Indicada en:
− Infección o gangrena no estabilizada
● Función:
− Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo)
● Límite parte proximal de metatarsianos

105. Aceptable funcionalidad del pie
Rehabilitación no tan compleja
Transmetatarsiana

106. ● Indicaciones
● Lesión que incluya varios dedos y los espacios interdigitales
● En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio
anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-falángico en la
planta del mismo.
● Contraindicaciones
● Infección profunda del antepié.
● Lesiones que afecten a la planta del pie.

107. ● Variantes:
● Lisfranc
− Desarticulación tarso – metatarsiana
● Chopart
− Mediotarsiana
● Importante grado de inestabilidad
● Equinismo
● Equino-varo

108. Amputaciones mayores
Amputación de Syme
Amputación infracondílea
Amputación supracondílea

109. Amputación de Syme
A nivel de tobillo
Indicaciones
● Fracaso de la amputación
transmetatarsiana.
● Gangrenas o úlceras bien delimitadas
del antepié, tanto dorsales como
plantares, que imposibiliten la
realización de una amputación
transmetatarsiana.

110. ● Contraindicaciones
● Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para
realizarla.
● Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.
● La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el
talón es una contraindicación relativa.
● Precauciones específicas
● No lesionar la arteria tibial posterior.
● No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles

111. Amputación de Pirogoff
● Similar a Syme, conserva porción del
calcáneo como zona de apoyo

112. Preserva articulación de rodilla
● Indicaciones
− Fracaso de la amputación transmetatarsiana.
− Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una
amputación a este nivel.
● Contraindicaciones
− Gangrena extensa de la pierna.
− Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados.
− Enfermos en quienes no va a ser fácil colocar una prótesis.
Amputación Infracondílea

113. ● Precauciones específicas
● La tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares
laterales ya que implicaría una sutura a tensión del muñón con riesgo de
fracaso en la cicatrización.
● Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta la
colocación de la prótesis.
● Debe colocarse una férula posterior para evitar la contractura en flexión
de la articulación.
● Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorización del hueso por
la presión de esta prominencia contra la prótesis.

114. Desarticulación de la rodilla
● Técnica semejante a infracondilea, sin sección
ósea
● Indicaciones
− Cuando la extensión de las lesiones impide la
realización de una amputación por debajo de la
rodilla, o bien cuando ésta fracasa.
● Contraindicaciones
− Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los
tejidos adyacentes a la rodilla.

115. Amputación supracondílea
● Carga protésica en zona isquiática
● Adecuada longitud del muñón
● Indicaciones
− Fracaso de cicatrización en la amputación
infracondílea.
− Contractura de los músculos de la pantorrilla
con flexión en la articulación de la rodilla.
● Contraindicaciones
− Extensión de la gangrena o la infección a nivel
del muslo.

116. Técnica de Amputación sobre Rodilla
1.- incisión: corte de colgajos/
torniquete
2.- disección muscular/
corte fémur.

117. 3.- mioplastía
medial y grupos
musculares
laterales sobre el
extremo óseo
4.- grupos musculares
anterior y posterior
5.- muñón terminado con
drenaje de aspiración

118. Amputación en Guillotina
● Indicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie con
progresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna.
● Consiste en una sección por encima de los maléolos y perpendicular al
eje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada
la infección se procede a realizar, en un segundo tiempo, una amputación
estandarizada.

119. COMPLICACIONES
• INMEDIATAS:
– Hematoma: demora la cicatrización, fuente infecciones
– Necrosis: de los bordes cutáneos, sutura a tensión → reamputación
– Infecciones
– Sensación del miembro fantasma

120. COMPLICACIONES
• MEDIATAS:
– Contractura de las articulaciones del muñón
– Neuroma
– Muñón no funcional
– Úlceras por compresión

121. Plan de Seguimiento por el Ortopedista

122. Muñones
es el segmento del miembro
comprendido entre el lugar de
amputación y la articulación
más cercana
Existen abiertas y cerradas

123. -Cerradas
● Se realiza en px previamente evaluados y sin
peligro de infección
● Es ideal cerrar el muñón de amputación → bien
cicatrizado y altamente funcional

124. -Abiertas
● La piel no es cerrada al final del muñón
● Es la primera operación de por lo menos 2 operaciones
para construir un muñón adecuado
● Indicadas en infecciones y heridas traumáticas con
excesiva destrucción del tejido y contaminación con
cuerpos extraños

125. -Abierta

126. -Características del muñón ideal

130. -Complicaciones del muñón

132. Rehabilitación

133. • Dolor fantasma
• Sensación fantasma
Tratamiento kinésico
Masoterapia (crema hidratante), golpeteo suave.
Estimular la sensibilidad con diferentes texturas
Cuidados de posición en el PostQx inmediato
Vendaje elástico, uso de pre-prótesis o de
prótesis
Fisioterapia: US, magnetoterapia,
electroestimulación, frío o calor y Tens
Plan de ejercicios de fortalecimiento muscular y
movilidad articular de miembro residual y del lado
contralateral
Ejercicios de propiocepción.

134. Rehabilitación Kinésica postoperatorio
- al cual posteriormente se le pueda
aplicar el encaje de una prótesis, sobre el
cual el paciente pueda mantenerse de pie y
andar lo más pronto posible.
Objetivo obtener un
muñón consolidado, cicatrizado e
indoloro.

135. Cronograma de Tratamiento
Primera Fase: día 1 al 7 - 10
Disminuir el dolor/reposo
posición

136. Segunda Fase: día 7 – 10 al día 21
Vendaje elástico
Movilizaciones
pasivas
Ejercicios isométricos

137. Vendaje
- evitar edema
- no da forma
- presión
- 23 horas
- rehacer varias
veces al día
Errores más comunes - falta de firmeza - edema de ventana
- no prolongar el vendaje - vueltas circulares proximales

138. Ejercicios
• Movilización pasiva a través de la amplitud
completa (6-10 r x 4 al día)…para que?
- evitar desprendimiento
- estimular reflejo miotático
- mantener rango (retracciones,
adherencias)
- circulación sanguínea 02,
nutrientes, desechos
+ isométricosdolor , fatiga

139. Tercera fase: día 21 - 25
Se inicia la etapa de ejercicios activos,
SIEMPRE que el proceso de
cicatrización haya finalizado.
series y repeticiones depende de c/paciente. fatiga/dolor
3 series x 10rep c/u para c/ grupo muscular – 3sx20rep c/u
elongación psoas iliaco

140. Cuarta fase: día 25 al 30
Se confecciona un pilón pre-
protésico de yeso, con apoyo
isquiático.
El paciente aprende a
quitar y colocar.
Quinta fase: día 30 al 45
Ejercicios resistidos de
aductores y extensores
de cadera c/
poleoterapia.
La carga no es standar,

141. Propósito de la preprótesis y fortalecimiento muscular
- Reducción del edema por presión mecánica por el encaje
- Permanecer de pie en las // y distribuir peso
- Tomar conciencia del peso y fuerza necesaria para movilizar la
preprótesis
- Utilizar el muñón para mover la preprótesis
- Aprender las nuevas sensaciones de la piel del muñón

142. PRÓTESIS

143. Tipos de PrótesisEn un
principio…
Prótesis Convencionales (4)
-plástico y madera
- componentes cumplen función de
uso/carga, estéticas
Prótesis Modular (5)
-Esqueleto tubular c/función
uso/carga
- funda flexible

145. Encaje
- un ajuste exacto es
decisivo para el control de
la prótesis
- Termoplásticos
- Resinas coladas
- punto de unión
Debe cumplir 4 funciones:
1- recepción correcta anatómica/ biomecánicamente del muñón.
2- adaptación segura de la prótesis al muñón
3- correcta transmisión de fuerza
4- control seguro de la prótesis

146. Encaje Air Contact System
1- cámara de aire lateral
2- cámara de aire distal
3- bomba + tres vías
4- encaje flexible
5- encaje externo

147. Sistema Electrónico de Articulación de Rodilla C-Leg
-Control hidráulico en fases de apoyo e
impulsión regulado electrónicamente.
- Sensores archivan datos de marcha
regulando la resistencia hidráulica.
- Se ajusta mediante un pc
- C-leg sabe en que fase de la marcha está, motores
asistidos, regulan válvulas c/ liquido hidráulico. ofreciendo
resistencia y amortiguación.

148. C- Sprint / ”Cheetah”

149. diabetes.org
Take care of your diabetes. Work with your health care team to keep your blood glucose in your target range.
Check your feet every day. Look at your bare feet for red spots, cuts, swelling, and blisters. If you cannot see the
bottoms of your feet, use a mirror or ask someone for help.
Be more active. Plan your physical activity program with your health team.
Ask your doctor about Medicare coverage for special shoes.
Wash your feet every day. Dry them carefully, especially between the toes.
Keep your skin soft and smooth. Rub a thin coat of skin lotion over the tops and bottoms of your feet, but not between
your toes.
If you can see and reach your toenails, trim them when needed. Trim your toenails straight across and file the edges
with an emery board or nail file.
Wear shoes and socks at all times. Never walk barefoot. Wear comfortable shoes that fit well and protect your feet.
Check inside your shoes before wearing them. Make sure the lining is smooth and there are no objects inside.
Protect your feet from hot and cold. Wear shoes at the beach or on hot pavement. Don't put your feet into hot water.
Test water before putting your feet in it just as you would before bathing a baby. Never use hot water bottles, heating pads,
or electric blankets. You can burn your feet without realizing it.
Keep the blood flowing to your feet. Put your feet up when sitting. Wiggle your toes and move your ankles up and down
for 5 minutes, two (2) or three (3) times a day. Don't cross your legs for long periods of time. Don't smoke.
Get started now. Begin taking good care of your feet today. Set a time every day to check your feet.