Nhiễm Trùng Sơ Sinh - Ths.Bs. Phạm Diệp Thùy Dương
1. NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
BS. ThS. PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG
BM Nhi - Đại học Y Dược TP HCM
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
• Định nghĩa được NTSS + NTHSS
• Trình bày được các đặc điểm DTH của NTHSS
• Nắm được lý do làm tăng nguy cơ NTSS
• Phân biệt được các thể LS theo thời điểm khởi phát
• Liệt kê được các tác nhân thường gặp
• Liệt kê được các yếu tố nguy cơ
• Liệt kê được các biểu hiện chính về LS + CLS
• Chẩn đoán được 1 ca NTHSS
• Trình bày được nguyên tắc ĐT 1 ca NTHSS
3. 1. ĐỊNH NGHĨA
• NTSS: KN chỉ mọi bệnh lý NT xảy ra trong thời kỳ SS
• Mầm bệnh mắc phải trước / trong / sau sinh
• 2 nhóm bệnh lý chính:
NT khu trú (da, mắt, phổi, tiết niệu, cơ, xương, khớp,…)
NT toàn thân = NTHSS
(neonatal sepsis – bloodstream infection)
4. NTHSS
• Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, không điển
hình dễ nhầm lẫn
• Diễn tiến nhanh chóng nặng nề, biến
chứng nhiều / tử vong cao
cần chẩn đoán sớm + điều trị kịp thời
5. Con bà A.
• Sinh thường, 40w, 3200g
• Khóc ngay, khám BT, bú tốt
• Mẹ 39oC 2 giờ trước sinh, ối xanh hôi
• Bé có nhiễm trùng ???
6. Con bà B.
• Đến khám lúc 15 ngày tuổi vì sốt – khám lâm sàng hoàn toàn
bình thường/ 38oC
• Tiền căn: Sinh thường, 40w, 3200g. Khóc ngay sau sinh, mọi
việc diễn tiến tốt
• Ủ ấm?
• Nhiễm siêu vi ?
• Nhiễm trùng ?
7. Con bà C.
• Sinh mổ do nhau bong non lúc 32w - 1800g
• SHH do bệnh màng trong, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch, diễn
tiến thuận lợi, bắt đầu ăn qua sonde DD từ ngày 4, tiêu hoá tốt
• Ngày 6: chậm tiêu, chướng bụng, dịch DD # ½ cữ ăn trước
• Nhiễm trùng ???
• Rối loạn tiêu hóa ???
8. 2. DỊCH TỄ HỌC
• Tử vong đứng thứ 2 sau h/c SHH.
• Tử vong chung 5-10% (20% trong NTSS sớm)
• NTSS: 0,8 – 1% trẻ sinh sống
• NTHSS do VT: 1- 4 %o trẻ sinh sống /nước phát triển
• # 25% trẻ <1500 g bị NTBV
• Sanh non: tỉ lệ mắc = 3-10 lần so với đủ tháng.
• Giới :
trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ
trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt.
9. Trẻ SS dễ
nhiễm
trùng
Đề kháng kém
(dịch thể, tế
bào, C’)
Khoa
Sơ sinh
quá tải
Nhiều loại mầm bệnh
- từ nhiều nguồn
- lây theo nhiều cách
- tại nhiều thời điểm
Da niêm
dễ tổn
thương
3. LÝ DO TĂNG
NGUY CƠ NTSS
12. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
Dựa trên thời điểm khởi phát NT - Mốc: 7 ngày tuổi
13. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.1. Nhiễm trùng sơ sinh sớm – Đường lây
• khởi phát < N7 (≤ 72 giờ)
• lây nhiễm dọc từ mẹ trước và trong cuộc sinh
- trong thai kỳ: đường máu – mọi thời điểm
TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, CMV, Herpes virus)
Others: uốn ván, lao, viêm gan B, Chlamydia, HIV, sốt rét ,
Treponema pallidum, Listeria monocytogenes.
- trong cuộc sinh: qua nước ối/ màng ối/ âm đạo; thường:
Streptococcus nhóm B
E. coli
Listeria monocytogenes
− Bệnh cảnh luôn là NTH, có thể kèm VMN, VP
14. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.1. Nhiễm trùng sơ sinh sớm – YTNC:
làm tăng nguy cơ / gợi ý NTSS sớm:
• Mẹ:
– Mẹ mắc bệnh NT/ thai kỳ (rubella, CMV,...)
– Sốt trước/ trong/ sau sinh 24 giờ.
– NT niệu dục chưa điều trị / chưa đủ liều
– Vỡ ối > 18 giờ
– Ối xấu/ Nhiễm trùng ối
• Con:
− Suy thai cấp không nguyên nhân sản khoa.
− Apgar < 6 lúc 5 phút
− Sinh non/ Nhẹ cân không nguyên nhân sản khoa
− Vết thương hở
Meningocele
17. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.2. Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:
- Khởi phát >N 7
- Mầm bệnh từ mẹ, phòng chăm sóc, cộng đồng
- Bệnh cảnh thay đổi:
• NT huyết: triệu chứng # NTSS sớm
• VMN: TC # NTH; cần truy tìm sớm
• NT tiểu: nước tiểu qua catheter / CD trên xương mu
( Tầm soát dị dạng hệ niệu)
18. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.2. Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:
Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:
- Nhiễm trùng da
(tìm NTH kèm khi > 10 mụn hay mụn sâu/ rộng)
- Viêm phổi
- NT rốn:
Độ I: chăm sóc tại chỗ
Độ II và độ III: nhập viện + tìm NHT kèm
• …
19. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.3. Nhiễm trùng BV
• # 1 thể NT muộn
• từ BV, mầm bệnh từ phòng sinh,
phòng dưỡng nhi (dụng cụ, thủ thuật,
nhân viên y tế, trẻ khác…)
• Biểu hiện LS > 48g từ khi vào viện
• LS: NHT hay NT tại chỗ
• Vi trùng tùy môi trường từng BV:
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
Gr (-) đường ruột: Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter…
Candida albicans
20. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.3. Nhiễm trùng BV:
• YTNC:
thời gian nằm viện dài
cân nặng lúc sinh thấp
thủ thuật xâm nhập.
• Lây qua NVYT/ dụng cụ / thủ thuật
Rửa tay + đầu ống nghe trước và sau khi khám mỗi trẻ
Không nữ trang dưới khuỷu tay
• Lâm sàng thay đổi: Lừ đừ, ít hoạt động, cơn ngưng thở,
ăn không tiêu, ứ dịch dạ dày >1/3 cữ ăn trước, thân nhiệt
dao động, tăng nhu cầu hỗ trợ HH, tăng đường huyết …
21. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.1. Vi trùng học
• Cấy: máu, dịch não tủy, nước tiểu
• Nhuộm Gram
• Kháng nguyên hòa tan
22. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.2. Huyết học: CTM + phết máu ngoại biên:
• Bạch cầu;
< 6.000 hay > 30.000/mm3 < H24
< 5.000 hay > 20.000/mm3 ≥ H24
• PN < 1.000 – 1.500/ mm3.
• BC non > 10%.
• BC có hạt độc, không bào
• Neutrophil Non/ Neutrophil toàn phần ≥ 0.2
• TC < 150.000/ mm3.
• Thiếu máu không rõ nguyên nhân.
Lập lại sau 12-24 giờ tăng giá trị tiên đoán NTH SS.
Hạt độc
23. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.3. SINH HÓA:
CRP (+++): chỉ điểm chính của NT SS do vi trùng
• 10mg/L: (+)
• Không qua nhau
• Không đặc hiệu:
tăng khi sinh khó (tối đa 17mg/ dL lúc 24 giờ tuổi),
NSV nặng
sang chấn
bơm surfactant tự nhiên…
• Thường (-) khi bạch cầu hạt giảm
24. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.3. SINH HÓA: CRP (+++)
• Bắt đầu tăng 6 – 12g sau khởi phát NT, cực đại 36 – 48g sau,
giảm nếu ĐT tốt
• Trong 12 giờ đầu: độ nhạy là 50%, và độ đặc hiệu là 90%;
càng về sau độ nhạy càng tăng
• Lặp lại sau 24g và 48 g giúp xác định / loại trừ NTH
25. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.4. XN khác: tùy LS
Đông máu tòan bộ
Bilirubin máu
Đường huyết
Ion đồ
Siêu âm
X quang
….
27. 7.CHẨN ĐOÁN
• NT khu trú: TC định hướng rõ, dễ đạt tiêu
chuẩn chẩn đoán
• NTH: khó:
kết hợp DH LS + XN
YTNC:
nhận thức khả năng NT
nhu cầu tầm soát NTSS
28. 7. CHẨN ĐOÁN
Các tình huống chẩn đoán trong NTH
Tình huống Cấy máu /
PCR
Lâm sàng CRP/
CTM
NTH chắc chắn
Proven bloobstream infection
- BSI)
(+) (+)
Nhiều khả năng NTH
(Probable BSI)
(-) (+) ≥ 2 bất
thường
Có thể NTH
(Possible BSI)
(-) (+) 1 bất
thường
Không NTH (-) (-) (-)
29. 8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Kháng sinh liệu pháp – Nguyên tắc
• Sớm: nhiều khả năng NT (sau cấy bệnh phẩm)
• Phù hợp tác nhân gây bệnh.
• Đủ:
Liều
Phối hợp KS
Thời gian
• Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch.
• Phân tuyến điều trị:
Tuyến cơ sở: Điều trị NT tại chỗ
Tuyến trung ương: Điều trị NT nặng
30. 8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Kháng sinh liệu pháp – KS ban đầu
• NTSS sớm: KS cho 3 loại VT thường nhất
Ampicillin + Cefotaxim ± Aminosid
• NTSS muộn: Ampicillin + Cefotaxim ± Aminosid ;
Hay tùy gợi ý LS
• NTBV: theo LS, dịch tễ học, đề kháng KS tại khoa
Nhạy cảm Listeria E. coli Strep. B
Ampi S Ampi R
Cefotaxim
(+)
(+)
(+)
Ampicillin (+)
31. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:
Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:
– Mẹ sốt trong 24 giờ trước/ sau sinh
– Có huyết trắng hôi / tuần cuối + hở CTC
– Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe
– Suy thai cấp không NN sản khoa
– APGAR < 6 lúc 5 phút
– …
32. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:
Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:
– Triệu chứng da niêm trước giờ thứ 12
– SHH + Xquang phổi không tương ứng
– Suy tuần hoàn cấp tính.
– Gan to, lách to.
– Trẻ sốt
– Toan CH tái diễn không NN tim phổi.
– BC<6 000/mm3 < H 24 hoặc <5 000/mm3 > H24
Cho KS ngay
hiệu chỉnh theo LS + CLS
33. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lược điều trị cụ thể
Có các yếu tố gợi ý có thể có NTH: Trẻ có LS
ổn mà:
– OVS > 18 giờ.
– Mẹ NTT 1M trước sinh mà không chắc hết bệnh.
– Dịch ối dơ, màu bất thường, có phân xu không
NN sản khoa
– Sinh non không NN sản khoa
Khám LS 2 lần /ngày, XN mỗi 12-24 giờ
Triệu chứng NTH rõ Cho KS ngay
34. 9. ĐIỀU TRỊ
9.3. Các biện pháp hỗ trợ:
– Ổn định thân nhiệt
– Bù nước + điện giải theo điện giải đồ máu
– Cung cấp NL đầy đủ
– Theo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở
** Trường hợp nặng:
– Hỗ trợ HH
– Ổn định HĐH, hồi phục TH
– Kiểm tra YTĐM
35. TÓM LẠI
- Luôn truy tìm yếu tố nguy cơ NTSS
- Các NT tại chỗ thường dễ chẩn đoán nhờ các triệu
chứng định hướng (NT tiểu, VMN … triệu chứng ít
định hướng hơn)
- NTH thường khó chẩn đoán cần nghĩ tới và truy
tìm khi có 1 trong các triệu chứng của NTH (cấy
máu + theo dõi sát lâm sàng + làm bilan NT lập lại
nhiều lần cách nhau 12-24 giờ) - Vai trò của CRP
(+++) trong NTH
- Cho KS ngay khi có nhiều khả năng NT mà không
chờ kết quả xét nghiệm
- KS ban đầu: Ampicillin + Cefotaxim
36. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Huỳnh Thị Duy Hương (2006), “Nhiễm trùng sơ
sinh”, Nhi khoa Chương trình đại học, Nhà xuất bản
Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tập II, tr.260-278.
• Edwards MS (2011) Postnatal bacterial infections.
Neonatal , Perinatal Medicine- Diseases of the
fetus and infants. Fanaroff and Martin. Pp 793-834.
• Ferrieri P, Wallen LD (2012) Neonatal bacterial
sepsis. Avery’s diseases of the newborns. Elsevier
Saunders. 9th edition, pp 538-550.