Case discussion

1. Case Discussion
Ext.Patid Tanaboriboon

2. Case
• ผู้ป่วยชายไทย อายุ 23 ปี
• ภูมิลำเนา จังหวัดนครราชสีมา
• อาชีพ รับจ้างก่อสร้าง

3. ปวดข้อมือซ้าย 1 ชั่วโมง
ก่อนมาโรงพยาบาล

4. Present illness
• 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยขี่ MC ชน MC มือซ้ายลงกระแทกพื้น มี
อาการปวดที่ข้อมือซ้ายทันที ขยับข้อมือไม่ได้ บวมข้อมือ
ซ้าย ไม่มีรอยฟกช้ำ มือไม่ผิดรูป ไม่ชา ไม่มีอาการปวด
บริเวณอื่นๆของร่างกาย ศีรษะไม่กระแทกพื้น ไม่สลบ จำ
เหตุการณ์ได้ เจ้านายนำส่งรพ.

5. Primary survey
• A : Can speak, C-spine not tender, full ROM
• B : Equal breath sound both lungs, CCT -negative
• C : BP 130/80 mmHg, PR 102 bpm no active
external hemorrhage
• D : E4V5M6, Pupils 3 mm RTLBE
• E : Lt.wrist tenderness, marked swelling at dorsum
of left hand, no wound, no ecchymosis,
no deformity, 2+distal pulse, normal sensation

6. Secondary survey
• A : No drugs & food allergy
• M : No current medication
• P : Unknown underlying disease
• L : 15.00pm at that day
• E : MC ชน MC

7. Physical examination
• GA : A Thai man good consciousness
• HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae
• RS : clear, equal breath sound
• CVS : full, regular pulse, normal S1S2
• Abdomen : soft, not tender, no guarding

8. Physical examination
• Lt.wrist tenderness,
marked swelling at
dorsum of left hand,
no wound, no
deformity, no
ecchymosis, 2+distal
pulse, limit ROM due to
pain, normal sensation

11. Diagnosis
• Scaphoid fracture with perilunate dislocation
left hand

12. Scaphoid fracture

13. Anatomy

14. Anatomy
• Major Blood supply
-Dorsal carpal branch
(Radial a)
• Minor Blood supply
-Superficial palmar branch
(Radial a)

15. Scaphoid Fx
• Most frequently fractured carpal bone
- 75% of carpal bone fracture
- 15% of acute wrist injuries
• Common in young adults
• Hyperextension injury ( Fall onto an outstretched
hand)

16. Physical examination
• Anatomic snuffbox tenderness
Pain may be severe when
move thumb or wrist to pinch
or grasp something
• Scaphoid tubercle tenderness

17. Imaging
• X-Ray
-PA, Lateral
-Radial oblique
-Scaphoid view

19. Imaging
• CT scan
• MRI
• Bone scan

21. Classification
• Herbert and Fisher

22. Non-surgical treatment
• Stable fracture
-Occult, incomplete or
nondisplaced
-Normal x-ray but high level
of suspicion (immobilize
and reevaluate in 14-21wk)
-Short arm with thumb spica
cast
Distal waist : 2-3 m
Mid waist : 3-4 m
Proximal waist : 4-5 m

23. Surgical treatment
• Unstable fracture
indications
- proximal pole fractures
- displacement fracture > 1 mm
- humpback deformity
- scaphoid fractures associated with perilunate
dislocation
- comminuted fractures
- unstable vertical or oblique fractures
• ORIF / Percutaneous screw fixation

24. Complication
• Non-union
• Osteonecrosis
• Osteoarthritis

25. Perilunate dislocation

26. • High energy injury with poor functional outcomes
• Commonly missed (25%)
• Mechanism
- traumatic, high energy
- occurs when wrist extended and ulnar deviated
• Presentation
- acute wrist swelling and pain
- median nerve symptoms (~25%)

28. Gilula 3 carpal arc
Distal radius
Lunate
Capitate
3rd metacarpal bone

29. AP
-break in Gilula’s arc
-lunate & capitate overlap
Lateral
-loss of collinearity of radius, lunate,
capitate

30. Treatment
• Non-surgical : no indication
• Surgical
-open reduction, ligament repair and fixation
(all acute injury <8 weeks old)
-proximal row carpectomy
(chronic injury)
-total wrist arthrodesis
(chronic injury with degenerative changes)

31. Complication
• Recurrent dislocation
• Osteoarthritis
• Decrease grip strength and stiffness
• Median nerve injury