Simulacro23. Las preguntas que no deberías fallar.

SIMULACRO 23
PREGUNTAS QUE NO DEBERÍAS FALLAR

PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS
El protagonismo en este apartado le corresponde
esta vez a Ginecología, más concretamente a la
patología mamaria (2 preguntas).
La pregunta de Psiquiatría (sobre farmacología) y la
de Reumatología (anticuerpos en el lupus) también
deberían haber sido respondidas, por lo que
repasaremos los temas.

GINECOLOGÍA
163. Respecto a la enfermedad de Paget de
la mama, señala la INCORRECTA:
1. Cuando no existe una masa palpable, el
carcinoma invasor ocurre en menos del
40% de pacientes.
2. La biopsia del pezón es la que nos da el
diagnóstico.
3. Consiste en la afección del pezón por un
carcinoma lobulillarinfiltrante con alto
riesgo de afectación bilateral.
4. Las células malignas son grandes y la
tinción pálida.
5. Las células malignas se observan en la
capa basal y las porciones superiores
de la epidermis.

16% en blanco

GINECOLOGÍA

16% en blanco

40% de pacientes.
diagnóstico.
3. Consiste en la afección del pezón por
un carcinoma lobulillarinfiltrante con
alto riesgo de afectación bilateral.
tinción pálida.
de la epidermis.

La enfermedad de Paget de la mama es la
afección inflamatoria y eccematosa del
pezón causada por un carcinoma
INTRADUCTAL invasivo o no, focal o
difuso. (opción 3 falsa).
La lesión inflamatoria en la piel se puede
acompañar de una masa palpable.
Cuando no ocurre eso, la posibilidad de
carcinoma invasor es <40%.
El diagnóstico se realiza con biopsia de la
lesión eccematosa. Las células de
Paget son de tamaño grande, ovoide y
pálidas en la tinción y se localizan en la
de la epidermis.

GINECOLOGÍA

16% en blanco

40% de pacientes.
diagnóstico.
3. Consiste en la afección del pezón por
un carcinoma lobulillarinfiltrante con
alto riesgo de afectación bilateral.
tinción pálida.
de la epidermis.

En caso de que debáis encontrar la respuesta
incorrecta y, porque no domináis el tema o
porque todas semánticamente os parecen
correctas, debéis buscar errores en la
nomenclatura. En este caso,
lobulillarvsintraductal es la clave.
Si analizamos el resto de las opciones, las
opciones 2, 4 y 5 explican generalidades
básicas desde el punto de vista oncológico.
Entre las opciones 1 y 3 debéis reconocer
que la primera se refiere al carcinoma
intraductal in situ (intraductal tumoración
palpable, lobulillar hallazgo casual en
biopsia) y, aunque la 3 es parcialmente
correcta (el lobulillar in situ suele ser
multicéntrico y bilateral), no se refiere al
Paget.

GINECOLOGÍA

16% en blanco

FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES

Tratamiento
Carcinoma inflamatorio

Mal pronóstico por rápida diseminación por vasos linfáticos cutáneos 
intenso enrojecimiento de la mama (“falsa mastitis”).

PoliQMT + RDT

ENFERMEDAD DE PAGET
Lesión pruriginosa y eccematosa del pezón (“erosiones”)
Baja incidencia pero alta malignidad: se asocia en 99% a carcinoma intraductal.
Tumor filoides
Benigno, aunque en ocasiones degenera a sarcoma.

Resección amplia si grande

Cáncer de mama en varones

100x menos frecuente que en mujeres, pero peor pronóstico. Infiltrante: + frec

Mastectomía radical +
RDT si afectación linfática

GINECOLOGÍA

16% en blanco

Recordad cómo considerar la enfermedad de Paget en el TNM del cáncer de mama.

PSIQUIATRÍA

135. En un paciente con
hepatopatía crónica moderada,
en el uso de benzodiacepinas se
escogerá:
1. Alprazolam.
2. Loracepam.
3. Diacepam.
4. Clonacepam.
5. Clordiacepóxido

15% en blanco

PSIQUIATRÍA

15% en blanco

135. En un paciente con
hepatopatía crónica moderada,
en el uso de benzodiacepinas se
escogerá:
1. Alprazolam.
2. Loracepam.
3. Diacepam.
4. Clonacepam.
5. Clordiacepóxido

Las benzodiacepinas de elección en el caso de
insuficiencia hepática van a ser el loracepam,
oxacepam, temacepam; dado que se
conjugan sin necesidad de metabolización
hepática. Recuerda la regla nmemotécnica:

Pregunta meramente teórica, pero importante (la
farmacología en Psiquiatría es fundamental).
Aprovechamos para repasar las
benzodiacepinas).

PSIQUIATRÍA

15% en blanco

Las benzodiacepinas poseen acción ansiolítica,
sedante, hipnótica, anticonvulsionante y
miorrelajante.

Contraindicaciones:
miastenia gravis y enfermedades que cursen con
debilidad muscular.
glaucoma de ángulo cerrado.
enfermedades con disminución de capacidad
respiratoria (relativa)
embarazo (relativa)
Aunque son muy seguras y bien toleradas, en
caso de intoxicación provocan acción
depresora del SNC (otros sedantes, como el
alcohol y los opiáceos, potencian su efecto),
con riesgo de depresión respiratoria. El
tratamiento es su antagonista específico:
flumacenilo.

A nivel farmacocinético, su absorción es oral (vía
iv: anestesia, tratamiento de crisis
convulsivas), y son liposolubles.
Metabolización hepática y eliminación renal.
Efectos secundarios:
sedaciónexcesiva (el más habitual):
somnolencia, enlentecimiento motriz,
dificultad de atención.
toleranciay dependencia (mayor en las de
vida media corta, menor enlarga).
amnesia anterógrada(ancianos)
ataxia, disartria, vértigo.

PSIQUIATRÍA

15% en blanco

REUMATOLOGÍA

141. En anticuerpo anti-Ro es un
anticuerpo que se presenta
sobre todo en el LES y en el Sd.
Sjögren. En el primer caso se
asocia a todos excepto uno de
los siguientes:
1. Lupus cutáneo subagudo
2. Bloqueo AV congénito
3. Lupus del anciano
4. Fenómenos de vasculitis
5. Lupus ANA negativo

15% en blanco

REUMATOLOGÍA

15% en blanco

asocia a todos exceptouno de
los siguientes:

Los anticuerpos anti-Ro se asocian,
fundamentalmente, con fotosensibilidad,
lupus cutáneo subagudo, lupus neonatal con
o sin bloqueo cardiaco (dichos Acs en
pacientes con lupus embarazadas tiene
relevancia clínica: los autoanticuerpos
maternos atraviesan la placenta y son
capaces de inducir fibrosis del sistema de
conducción y causan bloqueo cardiaco
congénito) y LES con ANA negativos, así
como en el lupus del anciano (la prevalencia
de anticuerpos anti-Ro y anti-La se
incrementa de manera constante con la edad
de inicio de la enfermedad, es por esto que el
hallazgo serológico más llamativo en la
población de ancianos con LES es la alta
frecuencia de anticuerpos anti-Ro),
frecuentemente asociada a anti-La en
ausencia de anti-RNP.)

REUMATOLOGÍA

15% en blanco

asocia a todos exceptouno de
los siguientes:

Pregunta básicamente teórica, pero que debería
ser respondida y acertada. Las opciones 1, 2
y 5 son asociaciones básicas con anti-Ro,
por lo que, si dudábais entre las respuestas 3
y 4, por técnica MIR se podría resolver.
Por un lado, en ancianos se encuentran
frecuentemente epifenómenos inmunitarios,
por lo que no sorprendería la asociación de
anticuerpos anti-Ro.
Por otro, recordando generalidades sobre las
vasculitis, podéis excluir la opción 4: (grupo
heterogéneo con afectación inflamatoria
difusa vascular, sintomatología general, difícil
de clasificar y con marcadores más que
anticuerpos responsables, fundamentalmente
HLA (B5-Behçet, DR4 y DRB1-arteritis
temporal, DR2-4, MB1-3/arteritis de
Takayasu), además de una respuesta
inmunológica compleja (inmunocomplejos,
citotoxicidad celular, granulomas…)

REUMATOLOGÍA

15% en blanco

REUMATOLOGÍA

Criterios diagnósticos del
LES (derecha) y del
Sjögren (abajo)

15% en blanco

GINECOLOGÍA
164. Respecto a las lesiones premalignas de la mama,
señale la falsa:
1. La adenosis esclerosante es una patología que simula
en forma macroscópica e histológica un carcinoma
invasor por lo que se impone realizar el diagnóstico
diferencial.
2. De los muchos tipos de entidades benignas
descubiertas en el cáncer de mama, la ectasia
ductal y los cambios apocrinos tienen potencial
premaligno clínicamente significativo.
3. Las lesiones premalignas mejor caracterizadas son la
hiperplasia atípica ductal, la hiperplasia atípica
lobular y el carcinoma lobular in situ.
4. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) presenta un alto
riesgo de multicentricidad y bilateralidad, pudiendo
aparecer en focos múltiples en una o ambas
mamas
5. El carcinoma ductal in situ (CDIS) es un verdadero
precursor del carcinoma mamario, con un riesgo
que oscila entre el 30% y el 50% en un lapso
aproximado de 10 años

15% en blanco

GINECOLOGÍA

15% en blanco

164. Respecto a las lesiones premalignas de la mama,
señale la falsa:
1. La adenosis esclerosante es una patología que simula
en forma macroscópica e histológica un carcinoma
invasor por lo que se impone realizar el diagnóstico
diferencial.
2. De los muchos tipos de entidades benignas
descubiertas en el cáncer de mama, la ectasia
ductal y los cambios apocrinos tienen potencial
3. Las lesiones premalignas mejor caracterizadas son la
hiperplasia atípica ductal, la hiperplasia atípica
lobular y el carcinoma lobular in situ.
4. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) presenta un alto
riesgo de multicentricidad y bilateralidad, pudiendo
aparecer en focos múltiples en una o ambas
mamas
5. El carcinoma ductal in situ (CDIS) es un verdadero
precursor del carcinoma mamario, con un riesgo
que oscila entre el 30% y el 50% en un lapso
aproximado de 10 años

Pregunta de dificultad media. Sólo unas pocas
entidades benignas tienen potencial
- SIN RIESGO AUMENTADO: Cambio apócrino,
Ectasia de los conductos, Hiperplasia epitelial
leve del tipo habitual
- RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO:
Hiperplasia del tipo habitual moderada,
Adenosis esclerosante, Papilomatosis florida
- RIESGO MODERADERADAMENTE
AUMENTADO: Hiperplasia atípica, Lesiones
borderline
- ALTO RIESGO: Carcinoma lobulillar in situ
(CLIS), Carcinoma ductal in situ, no
comedociano (CDIS)

GINECOLOGÍA

15% en blanco

SIN RIESGO AUMENTADO

RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO

Cambioapocrino

Adenosis esclerosante

Ectasiaductal

Papilomatosis florida

Hiperplasia epitelial tipo habitual leve

Hiperplasia epitelial tipo habitual moderada

RIESGO MODERADAMENTE AUMENTADO

ALTO RIESGO

Hiperplasia atípica

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

Lesiones borderline

Carcinoma ductal in situ (CDIS) no
comedociano

INMUNOLOGÍA
84. Los genes MHC estan sometidos a una
regulación en su expresion que puede ser
tanto positiva como negativa ¿Cuál de las
siguientes interleukinas potencia la capacidad
de presentación de péptidos antigénicos por
los macrófagos, al inducir la expresión de
moléculas MHC de clase II en su
membrana?:
1. IL-1
2. IL-2
3. IL-3
4. IL-10.
5. Interferón gamma.

12% en blanco

INMUNOLOGÍA

12% en blanco

84. Los genes MHC estan sometidos a una
regulación en su expresión que puede ser
tanto positiva como negativa ¿Cuál de las
siguientes interleukinas potencia la capacidad
de presentación de péptidos antigénicos por
los macrófagos, al inducir la expresión de
moléculas MHC de clase II en su
membrana?:
1. IL-1
2. IL-2
3. IL-3
4. IL-10.
5. Interferón gamma.

Los genes del MCH (complejo mayor de
histocompatibilidad), producen moléculas MHC de 2
tipos:
Clase I: Aparece en todas las células nucleadas y
presenta Ag a LT citotoxicos (LT CD8).
Clase II: Aparece en celulas presentadoras de Ag (APC
o CPA) y presenta Ag a LT coadyuvantes (LT CD4)
Esta formación de genes MCH estáregulada tanto
positivamente como negativamente, de tal modo
que:
Se aumenta la produccion de MCH clase I por IFN
gamma y por TNF y se disminuye dicha produccion
por proteinas producidas por CMV y VHB (como
mecanismo de huida de la respuesta inmune).
Se aumenta la produccion de MCH de clase II por IFN
gamma (respuesta 5 verdadera). El resto de IL que
aparecen en la pregunta son producidas por LT en
la realización de la respuesta inmune.

INMUNOLOGÍA

12% en blanco
MHC-I

MHC-II

En todas las células nucleadas

En células presentadoras de antígenos (CPA)

PresentaAgs a linfocitos T citotóxicos (CD8)

PresentaAgs a linfocitos T coadyuvantes (CD4)





IFN-γ

Proteínas producidas
por CMV y VHB
(mecanismo de huida
de respuesta inmune)


IFN-γ



PREGUNTAS CON MÁS FALLOS
Tres preguntas de Infecciosas entre las 5
seleccionadas (una, sobre una patología capital
como el SIDA, y dos con cuadros típicos), junto con
una de Cardiología donde la clave es decidir el orden
terapéutico de actuación y una de semiología de
Neumología muy aprovechable.

INFECCIOSAS
83. Un paciente que pasó el fin de semana de excursión
con unos amigos en una casa rural acude a su
MAP por la aparición de una lesión dermatológica
que presenta evolución centrífuga y es
diagnosticada como eritema crónico migratorio. En
relación a la enfermedad descrita, señale la cierta:
1. El tratamiento, independientemente de la
manifestación, es la doxiciclina v.o.
2. Se transmite por picadura de piojos y su reservorio
principal son los ciervos
3. En la fase crónica suele cursar con poliartritis y la
caracterísiticaacrodermatitis crónica atrófica
4. En los pacientes con artritis de repetción se detecta
con mayor frecuencia HLA-DR4
5. La afectación articular suele cursar con factor
reumatoide positivo.

86% errores

INFECCIOSAS

86% errores

83. Un paciente que pasó el fin de semana de excursión
con unos amigos en una casa rural acude a su
MAP por la aparición de una lesión dermatológica
que presenta evolución centrífuga y es
diagnosticada como eritema crónico migratorio. En
relación a la enfermedad descrita, señale la cierta:
1. El tratamiento, independientemente de la
manifestación, es la doxiciclina v.o.
2. Se transmite por picadura de piojos y su reservorio
principal son los ciervos
3. En la fase crónica suele cursar con poliartritis y la
caracterísiticaacrodermatitis crónica atrófica
4. En los pacientes con artritis de repetción se
detecta con mayor frecuencia HLA-DR4
5. La afectación articular suele cursar con factor
reumatoide positivo.

Pregunta CRIMINAL acerca de la enfermedad de
Lyme ya que la afectación articular es un
tema apenas preguntado en el examen MIR.
Lo más importante es recordar que se
produce en las formas tardías de la
enfermedad, es oligoarticular y afecta a
grandes articulaciones grandes
articulaciones. Más del 50 % de los pacientes
que no reciben tratamiento experimentan
episodios de artritis a lo largo de su
evolución. En los pacientes con artritis de
repetición se detecta con mayor frecuencia
HLA-DR4 (opción 4 verdadera). Además esto
se asocia a fracaso del tratamiento.
Lo dicho: pregunta difícil y poco representativa.
Aún así, aprovechamos para repasar el
cuadro clínico.

Manifestaciones clínicas de la Enfermedad de Lyme
(BorreliaBurgdorferi, transmitida por garrapatas)
Estadio 1: infección localizada

Estadio 2: infección diseminada

Estadio 3: infección persistente

Tras incubación (3-32 días)

Días-semanas tras eritema migratorio

Meses o años después

Eritema migratorio (80%)

Lesiones cutáneas anulares 2arias

Acrodermatitis crónica atrophicans
(mujeres ancianas), B. Afzelii - Europa

Meningitis, neuritis craneal o periférica.
Europa, cuadro típico: dolor radicular
con pleocitosis del LCR (síndrome de
Bannwarth o meningopolineuritis)

Síndromes neurológicos crónicos:
encefalopatía, polineuropatía axonal,
encefalomieitis)

Bloqueo AV de grado fluctuante.
Dolor musculoesquelético migratorio

Artritis franca (oligoarticular en grandes
articulaciones) en el 60% de los pacientes que
NO han sido tratados con antibióticos.

CARDIOLOGÍA
234. Varón de 65 años, sin antecedentes médicos
reseñables excepto una artroplastia de rodilla y un
asma intrínseco de carácter leve que controla con
beta-2 agonistas a demanda. En los últimos meses
presenta varios episodios de pérdida de conciencia.
Acude a urgencias y presenta uno de ellos. Se le
realiza un ECG en el que se registra un bloqueo
auriculoventricular de 3er grado con un ritmo de
escape ventricular a 32 lpm. ¿Cuál de las
siguientes actitudes es la más adecuada de forma
inmediata en este paciente?:
1. Marcapasos provisional urgente hasta colocación del
marcapasos definitivo.
2. Atropina i.v. en bolo.
3. Marcapasos provisional y después estudio
electrofisiológico para valorar la indicación del
4. Marcapasos provisional, hasta que se recupere.
5. Estudio de otras causas de síncope, ya que a 32lpm
no es lógico que el paciente pierda la conciencia.

86% errores

CARDIOLOGÍA

86% errores

234. Varón de 65 años, sin antecedentes médicos
reseñables excepto una artroplastia de rodilla y un
asma intrínseco de carácter leve que controla con
beta-2 agonistas a demanda. En los últimos meses
presenta varios episodios de pérdida de conciencia.
Acude a urgencias y presenta uno de ellos. Se le
realiza un ECG en el que se registra un bloqueo
auriculoventricular de 3er grado con un ritmo de
escape ventricular a 32 lpm. ¿Cuál de las
siguientes actitudes es la más adecuada de forma
inmediata en este paciente?:
1. Marcapasos provisional urgente hasta colocación del
2. Atropina i.v. en bolo.
3. Marcapasos provisional y después estudio
electrofisiológico para valorar la indicación del
4. Marcapasos provisional, hasta que se recupere.
5. Estudio de otras causas de síncope, ya que a 32lpm
no es lógico que el paciente pierda la conciencia.

Está claro que un bloqueo AV de tercer grado constituye
una indicación clara de implante de un
marcapasos definitivo, siempre que no se
identifique una causa corregible, y que tras dicha
correción el paciente recupere la
conduccionauriculoventricular normal.

También es evidente quenecesitará, hasta el momento
de implante del definitivo, un
marcapasostransitorio, ya que ha presentado
varios episodios sincopales con causa
bradiarritmica evidente (el siguiente síncope puede
ser ya fatal...).
Pero lo inmediato es la administración de un
fármaco que aumente la frecuencia del escape
ventricular, es decir, un fármaco vagolítico como la
atropina (también podrían ser de utilidad
simpaticomiméticos comodopamina o isoprenalina,
pero por el rápido efecto de acción y menor
potencial arritmogénico, de inicio utilizamos

NEUMOLOGÍA
101. Las acropaquias se definen como el
agrandamiento redondeado de las falanges
distales de manos y pies, y se deben a la
proliferación del tejido conjuntivo. Se
acompañan de un reblandecimiento del lecho
ungueal. Podemos encontrarlas en múltiples
enfermedades de muy diversas etiologías.
Todas las siguientes entidades salvo una
pueden asociarse a acropaquias:
1. Silicosis.
2. Asbestosis.
3. Fibrosis pulmonar idiopática.
4. Bronquiectasias.
5. Carcinoma broncogénico.

82% errores

NEUMOLOGÍA

82% errores

101. Las acropaquias se definen como el
La presencia de acropaquias en la exploración física es
agrandamiento redondeado de las
un dato que debe orientarnos hacia la existencia de
falanges distales de manos y pies, y se
patología pulmonar crónica, pero no de EPOC. El
deben a la proliferación del tejido
EPOC no desarrolla acropaquias, salvo en los raros
conjuntivo. Se acompañan de un
casos en los que cursa con bronquiectasias
reblandecimiento del lecho ungueal.
asociadas o en los enfisemas muy evolucionados
Podemos encontrarlas en múltiples
que desarrollan fibrosis y panalización.
enfermedades de muy diversas
Las acropaquias son un dato muy sugestivo de
etiologías. Todas las siguientes
patología intersticial pulmonar, especialmente
entidades salvouna pueden asociarse a
fibrosis pulmonar (dentro de las intersticiales, las
acropaquias:
que no cursan con fibrosis sino patrones nodulares,
1. Silicosis.
como silicosis o neumoconiosis, no tienden a
2. Asbestosis.
producirlas).
3. Fibrosis pulmonar idiopática.
Si un paciente fumador, con clínica compatible con
bronquitis crónica, desarrolla acropaquias, es
4. Bronquiectasias.
obligado descartar la aparición de un carcinoma
5. Carcinoma broncogénico.
pulmonar [tipicas del no microcítico]

INFECCIOSAS
74. Respecto a la evolución clínica del SIDA, señale cuál
de las siguientes afirmaciones es cierta:
1. Los pacientes con una primoinfección por VIH-1
sintomática y con cambio de tropismo desde CCR5
a CXCR4 progresan más lentamente hacia la fase
final de la enfermedad, por la mayor duración de la
fase de latencia clínica
2. La Leucoplasia oral vellosa y el Muguet aparecen más
tarde que el herpes zoster, e indican una tasa de
progresión a SIDA del 40% a los dos años.
3. Las dos entidades anteriores indican un estado
avanzado de la enfermedad, y por tanto
desaconsejan el inicio del TARGA
4. La carga viral (número de copias de RNA) es
actualmente junto con la clínica el parámetro a
tener en cuenta para iniciar el tratamiento
antiretroviral
5. La cifra de linfocitos CD4 junto con la carga viral del
VIH-1 en plasma pueden predecir el curso evolutivo
de la enfermedad en los pacientes sintomáticos,
pero no en el subgrupo de pacientes asintomáticos

79% errores

INFECCIOSAS
74. Respecto a la evolución clínica del SIDA, señale cuál de
las siguientes afirmaciones es cierta:
1. Los pacientes con una primoinfección por VIH-1
sintomática y con cambio de tropismo desde CCR5 a
CXCR4 progresan más lentamente hacia la fase final de
la enfermedad, por la mayor duración de la fase de
latencia clínica
2. La Leucoplasia oral vellosa y el Muguet aparecen más
tarde que el herpes zoster, e indican una tasa de
progresión a SIDA del 40% a los dos años.
3. Las dos entidades anteriores indican un estado avanzado
de la enfermedad, y por tanto desaconsejan el inicio del
TARGA
4. La carga viral (número de copias de RNA) es actualmente
junto con la clínica el parámetro a tener en cuenta para
iniciar el tratamiento antiretroviral
5. La cifra de linfocitos CD4 junto con la carga viral del VIH-1
en plasma pueden predecir el curso evolutivo de la
enfermedad en los pacientes sintomáticos, pero no en el
subgrupo de pacientes asintomáticos

79% errores
La 1ª opción(F): una primoinfección por VIH-1 sintomática
progresa más rápidamente hacia la fase final de la
enfermedad, por la menor duración de la fase de latencia.
La 2ªopción obliga a conocer brevemente los estadios de la
enfermedad.Las enfermedades incluidas en la categoría B
son candidiasisorofaríngea o vaginal, angiomatosis bacilar,
herpes zoster, leucoplasia vellosa oral, displasia cervical o
carcinoma in situ ytrombopenia asociada a
VIH(preguntada enMIR)
El que el paciente se encuentra en una categoría más
avanzada que la B no contraindica iniciar tratamiento.
A pesar de que la cargaviral puede ser uno de los criterios de
inicio de tratamiento antirretroviral no implica que sea el
único como indica la cuarta opción.
La 5ªopción es falsa ya que la cifra de linfocitos CD4junto con
la carga viral del VIH-1 en plasma pueden predecir el
curso evolutivo de la enfermedad tanto en los pacientes
sintomáticos como en asintomáticos.

Indicaciones para iniciar TAR (MIR09,128)
Se recomienda iniciar tratamiento:
- paciente sintomáticocon infecciones
oportunistas de la categoría B o C del CDC.
-paciente con <350CD4 (independientemente
de su situación clínica)
Se puede considerar iniciar tratamiento:
paciente asintomático con CD4>350 y cargas
virales muy elevadas (>50.000)
Se recomienda diferir el inicio del tratamiento:
paciente asintomático con CD4>350 y cargas
virales bajas (<50.000)

INFECCIOSAS
69. Un paciente que regresó de Latinamérica hace una semana
acude a urgencias por fiebre elevada, cefalea y dolor
abdominal. A la exploración física destaca bradicardia
relativa, y un rash asalmonado en el tronco. En la analítica
destaca leucopenia. Según el diagnóstico de sospecha
indique la falsa:
1. El periodo de incubación es generalmente de entre 1-2
semanas, con un periodo prodrómico a menudo subclínico
2. El reservorio es humano y su principal mecanismo de
transmisión es fecal-oral, cobrando especial importancia los
portadores crónicos asintomáticos (vesícula biliar)
3. La segunda fase del proceso agudo se caracteriza por un
cuadro de fiebre en picos acompañada de manifestaciones
cutáneas
4. Los hemocultivos son más útiles en las fases iniciales de la
enfermedad y la muestra de médula ósea tiene gran
rendimiento si se ha iniciado ya la antibioterapia
5. El Ciprofloxacino durante 4 semanas es una buena elección
para el tratamiento de los portadores crónicos

78% errores

INFECCIOSAS
69. Un paciente que regresó de Latinamérica hace una semana
acude a urgencias por fiebre elevada, cefalea y dolor
abdominal. A la exploración física destaca bradicardia
relativa, y un rash asalmonado en el tronco. En la analítica
destaca leucopenia. Según el diagnóstico de sospecha
indique la falsa:
1. El periodo de incubación es generalmente de entre 1-2
semanas, con un periodo prodrómico a menudo subclínico
2. El reservorio es humano y su principal mecanismo de
transmisión es fecal-oral, cobrando especial importancia los
portadores crónicos asintomáticos (vesícula biliar)
3. La segunda fase del proceso agudo se caracteriza por un
cuadro de fiebre en picos acompañada de
manifestaciones cutáneas
4. Los hemocultivos son más útiles en las fases iniciales de la
enfermedad y la muestra de médula ósea tiene gran
rendimiento si se ha iniciado ya la antibioterapia
5. El Ciprofloxacino durante 4 semanas es una buena elección
para el tratamiento de los portadores crónicos

78% errores
Se trata de una fiebre entérica o tifoidea. La
clave para resolver la pregunta se encuentra
en conocer que la fiebre suele ser el signo
más precoz, presente desde el inicio
debido a bacteriemia mantenida, es
constante y suele persistir a lo largo de la
evolución.
Está causado por Salmonella typhi.
Los hemocultivos son la prueba de diagnóstico
más rentable en las primeras 2 semanas,
después se suele utilizar el cultivo de las
heces del paciente.

PREGUNTAS MÁS ACERTADAS
Preguntas sencillas y variadas, siendo cuatro de ellas
“diagnósticas puras” (que hablan bien de vuestro “ojo
clínico”) y dentro de conjuntos sindrómicos frecuentes y
de importancia de cara al MIR.
La pregunta de Estadística, fácil y básica en su
asignatura.

ESTADÍSTICA
61. Hemos realizado un ensayo clínico con una
combinación de fármacos en investigación en una
población de pacientes con tuberculosis activa para
comparar si este nuevo tratamiento es más eficaz
que el tratamiento convencional respecto a la
curación de pacientes tras 6 meses de tratamiento,
objetivada mediante la negativización de la
baciloscopia en esputo y orina. Al finalizar el
estudio, los investigadores concluyen que el
fármaco obtiene más curaciones que el tratamiento
convencional pero que los resultados no son
aplicables a la población general de pacientes con
tuberculosis. ¿Qué significa ésto?:
1. Que el estudio no tiene validez interna
2. Que el estudio no tiene validez externa
3. Que el estudio no tiene consistencia
4. Que el estudio no tiene exactitud
5. Que el estudio no es repetible

97% aciertos

ESTADÍSTICA

97% aciertos

61. Hemos realizado un ensayo clínico con una
combinación de fármacos en investigación en una
población de pacientes con tuberculosis activa para
comparar si este nuevo tratamiento es más eficaz
que el tratamiento convencional respecto a la
curación de pacientes tras 6 meses de tratamiento,
objetivada mediante la negativización de la
baciloscopia en esputo y orina. Al finalizar el
estudio, los investigadores concluyen que el
fármaco obtiene más curaciones que el tratamiento
convencional pero que los resultados no son
aplicables a la población general de pacientes con
tuberculosis. ¿Qué significaesto?:
1. Que el estudio no tiene validez interna
2. Que el estudio no tiene validez externa
3. Que el estudio no tiene consistencia
4. Que el estudio no tiene exactitud
5. Que el estudio no es repetible

La validez interna de los resultados hace
referencia a los hallazgos referidos a la
muestra de estudio, y la validez externa
hace referencia a la generabilidad de los
resultados y a la inferencia poblacional de los
datos estadísticos.
Cuando se aplican criterios muy estrictos de
inclusión de modo que los participantes son
muy homogéneos se pierde validez externa
porque la muestra seleccionada para el
estudio puede no ser muy similar a la
población general de pacientes a los que va
dirigido un determinado tratamiento como en
el caso de la pregunta.
Los ensayos clínicos pragmáticos y por intención
de tratar son los que ganan en validez
externa, mientras que los explicativos y por
protocolo son los que ganan en validez
interna.


Ya que la pregunta repasaba conceptos básicos, aprovechamos para
repasarlos de manera práctica, viendo que errores afectan a la validez
(tanto interna como externa), y como corregirlo en el diseño de estudios.

INFECCIOSAS
77. A la urgencia de su hospital acude un varón
de 35 años que ha estado de excursión en el
campo y ha comido un bocadillo de sardinas
enlatadas. Ha comenzado con un cuadro de
náuseas, vómitos y diarrea desde hace 4
horas. Cuenta que no puede mirar hacia
abajo y que le molesta mucho la luz. En la
exploración neurológica usted constata una
clara afectación de pares craneales altos.
Además le cuesta tragar saliva. Presenta una
temperatura de 36.8ºC y permanece
consciente en todo momento. Su diagnóstico
más probable será:
1. Intoxicación por Salmonella
2. Cuadro de meningitis viral aguda
3. Episodio de tétanos generalizado
4. Intoxicación botulínica aguda
5. Paludismo cerebral

96% aciertos

INFECCIOSAS

96% aciertos

77. A la urgencia de su hospital acude un varón
de 35 años que ha estado de excursión en el
campo y ha comido un bocadillo de sardinas
enlatadas. Ha comenzado con un cuadro de
náuseas, vómitos y diarrea desde hace 4
horas. Cuenta que no puede mirar hacia
abajo y que le molesta mucho la luz. En la
exploración neurológica usted constata una
clara afectación de pares craneales altos.
Además le cuesta tragar saliva. Presenta una
temperatura de 36.8ºC y permanece
consciente en todo momento. Su diagnóstico
más probable será:
1. Intoxicación por Salmonella
2. Cuadro de meningitis viral aguda
3. Episodio de tétanos generalizado
4. Intoxicación botulínica aguda
5. Paludismo cerebral

Pregunta muy sencilla acerca de una toxinfección
bacteriana, causada por una neurotoxina
producida por el Clostridiumbotulinum.
La clínica típica comienza con vómitos y náuseas,
dolor abdominal, seguidas de parálisis
muscular descendente bilateral y simétrica,
es característica la ausencia de fiebre.

TRAUMATOLOGÍA
146. Un padre trae a su hijo de 3 años a
urgencias porque, después de ayudarle
a subir unos peldaños, ha notado que
no mueve el brazo derecho. El padre
refiere que le tiró hacia arriba de los
brazos para ayudar al niño. El niño tiene
inmóvil el brazo, semiflexionado y en
pronación. Indique el diagnóstico más
probable:
1. Fractura de Monteggia
2. Fractura de Colles
3. Luxación del carpo
4. Luxación de la cabeza radial
5. Fractura de escafoides

95% aciertos

TRAUMATOLOGÍA

95% aciertos

146. Un padre trae a su hijo de 3 años a
urgencias porque, después de ayudarle
a subir unos peldaños, ha notado que
no mueve el brazo derecho. El padre
refiere que le tiró hacia arriba de los
brazos para ayudar al niño. El niño tiene
inmóvil el brazo, semiflexionado y en
pronación. Indique el diagnóstico más
probable:
1. Fractura de Monteggia
2. Fractura de Colles
3. Luxación del carpo
4. Luxación de la cabeza radial
5. Fractura de escafoides

La clínica es la típica de la pronación dolorosa, que
consiste en la luxación de la cabeza radial por
laxitud del ligamento anular.
PRONACIÓN DOLOROSA (CODO DE NIÑERA)
Cuando se lleva a cabo una tracción brusca en el
brazo de un niño menor de 3-4 años puede
aparecer una subluxación de la cabeza radial
fuera del ligamento anular(MIR). Laradiografía
suele ser normal y no está indicada
(diagnóstico clínico).
El paciente viene con el antebrazo en pronación y
dolor en el codo que se mantiene en extensión
media.
Requiere sólo la reducción (supinación y flexión),
sin inmovilización posterior (MIR).
Puede reducirse espontáneamente antes de 48
horas sin manipulación.

PSIQUIATRÍA

95% aciertos

132. Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psiquiatra. El
padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse
estupendamente. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado desde
hace algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo que antes
rechazaba, gasta en él más de la cuenta y cuando llega a casa, ya
bastante tarde, da vueltas por la casa sin centrarse en nada y no hay
manera de que se vaya a dormir. Habla de las personas que ha conocido
en el bingo e incluso cuenta que hay una mujer con la que está pensando
casarse. Ha hecho un amigo con el que piensa emprender un negocio
seguro y no tolera que le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su
vida se ha encontrado mejor y que en todo caso será su hijo, que
siempre está preocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que
nunca antes había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su
diagnóstico?:
1. Trastorno esquizotípico.
2. Episodio hipomaníaco.
3. Distimia.
4. Trastorno límite de la personalidad.
5. Trastorno psicótico breve.

PSIQUIATRÍA

95% aciertos

diagnóstico?:
3. Distimia.

La manía se caracteriza por un humor
eufórico, donde están presentes un
aumento de la actividad, con
disminución de las necesidades de
sueño y de ingesta, distraibilidad,
autoestima exagerada o
grandiosidad, implicación excesiva en
actividades placenteras y de riesgo,
junto con ausencia de conciencia de
enfermedad. El paciente que nos
describen se ajusta a la perfección a
la clínica anteriormente escrita.
Duerme poco, gasta de más, va al
bingo cuando antes lo rechazaba, va
a emprender un negocio, quiere
casarse con una mujer que ha
conocido, no se centra, y además
dice encontrarse mejor que nunca,
algo muy muy típico del síndrome
maniaco.

PSIQUIATRÍA

95% aciertos

diagnóstico?:
3. Distimia.

De las opciones que nos dan para responder, la
que más se ajusta es la de episodio
hipomaníaco, que cursa igual que la manía
pero es de menor intensidad y duración
(respuesta 2 CORRECTA).
La distimia no se ajusta a la descripción, pues una
variedad de trastorno depresivo, de baja
intensidad y más de dos años de duración
(respuesta 3 incorrecta).
El trastorno límite de la personalidad es típico que
debute en la adolescencia, con sensación de
vacío, impulsividad, cambios rápido del estado
de ánimo, inestabilidad afectiva... (respuesta 4
incorrecta).
El trastorno esquizotípico, que está muy próximo a
la esquizofrenia, y el trastorno psicótico breve,
tampoco concuerdan con la clínica del
paciente (respuestas 1 y 5 incorrectas)

PSIQUIATRÍA
La pregunta reflejaba un cuadro muy típico de la
respuesta correcta y con las demás opciones
con escasa relación con la sintomatología
descrita.
Aprovechamos la pregunta para repasar causas
médicas que podrían compartir
manifestaciones similares (y que, en otras
circunstancias –o preguntas-, se deberían
excluir antes del diagnóstico psiquiátrico).

OFTALMOLOGÍA
111. Paciente de 52 años de edad que acude a
consulta manifestando que desde hace tres
días nota visión borrosa con molestias en ojo
derecho que se acentúan cuando está en
lugares muy iluminados o en la calle si hace
sol. Al ser explorado encontramos una
discreta hiperemia conjuntival y tras la tinción
con colirio de Fluoresceína sódica
observamos sobre la cornea central una
figura lineal ramificada de unos 5 mm de
longitud que nos sugiere que estamos ante:
1. Queratitis bacteriana.
2. Queratitis vírica.
3. Queratoconjuntivitis epidémica.
4. Queratitis por acanthamoeba.
5. Queratitis medicamentosa

94% aciertos

OFTALMOLOGÍA

94% aciertos


Nos describen la clínica típica de una queratitis:
ojo rojo doloroso, con inyección ciliar,
fotofobia, y visión borrosa por afectación
a la transparencia de la córnea.
La tinción con fluoresceína (que nos muestra los
déficit epiteliales), nos orienta a su etiología.
La queratitis vírica cursa con úlceras epiteliales
dendríticas (ramificadas), y suele estar
causada la mayoría de las veces por VHS-1,
o bien por Herpes zóster. (Respuesta 2
CORRECTA).

No se trata de una queratitis bacteriana, pues en
este caso se observaría un infiltrado corneal
grisáceo e incluso hipopion (respuesta 1
falsa).

OFTALMOLOGÍA

94% aciertos


Tampoco se trata de una queratitis por
Acanthamoeba, pues no deberían decir
que el paciente es portador de lentes de
contacto (respuesta 4 falsa).
En el caso de queratitis medicamentosa nos
deberían hablar de la exposición a
algún determinado agente
farmacológico (respuesta 5 falsa).
Por último, no se trata tampoco de una
queratoconjuntivitis epidémica, que
cursaría con clínica de conjuntivitis, con
secrecíón serosa y reacción folicular
acompañante, siendo muy típica la
presencia de una adenopatía
preauricular (respuesta 3 falsa).


Imágenes: conjuntivitis papilar gigante / úlceras dendríticas por VHS en queratitis herpética,/ uveítis anterior con
depósitos endoteliales en “grasa de carnero”, hipopión inferior y sinequias posteriores / glaucoma agudo.

Simulacro23. Las preguntas que no deberías fallar.

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