2. I. Hành chính
Họ và tên : Hà Văn Giáp
Nam – 28 tuổi – Nông dân
Địa chỉ : Mộc Châu - Sơn La
Dân tộc : Thái
Ngày vào viện: 05/09/2014
3. I. Hành chính
1. Lí do vào viện:
Đau ngực, khó thở.
2. Bệnh sử:
Cách 2 năm, đau tức ngực , khó thở NYHA 1 kèm
ho khan đôi khi có đờm → vv huyện chẩn đoán suy
tim, điều trị thuốc (không rõ thuốc) thấy đỡ, về nhà
không điều trị gì. Cách vv 2 tháng, các triệu chứng
tái phát nặng hơn: khó thở NYHA 2-3, đau tức
ngực, ho → vv huyện không đỡ -> chuyển Bạch
Mai khám. Lần này vào viện xét can thiệp.
4. I. Hành chính
3. Hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh
Khó thở, nằm đầu cao 15 độ
Không đau ngực
Còn ho khan đôi lúc khạc đờm vàng
4. Tiền sử:
Suy tim cách đây 2 năm điều trị không thường xuyên
THA phát hiện cách đây 2 tháng, không điều trị
Uống rượu không thường xuyên, số lượng ít
5. II. Khám bệnh
1, Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- M: 90 ck/p HA : 150/80 mmHg T: 37 độ
- Da, niêm mạc tím
- Không phù, không XHDD
- Lông, tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
6. NHÌN
• Lồng ngực hình
thùng, bên trái
nhô cao
• Mỏm tim đập ở
KLS 6 phía trong
đường GĐT 2 cm,
diện đập 5cm.
SỜ
• Rung miu ở KLS
2 cạnh ức trái.
• Hatzer (+)
• Chạm dội Bard
(+)
NGHE
• Ngoại tâm thu
nhịp 10, tần số 90
ck/p
• T1, T2 rõ
• Thổi LT 4/6 ở
KLS 2 cạnh ức
trái lan ra sau
lưng
• TTT 3/6 ở mỏm
tim lan ra nách
II. Khám bệnh
2, Tim mạch
2.1 Tim
8. II. Khám bệnh
2, Tim mạch
2.3 Tĩnh mạch
• Không có tĩnh mạch cổ nổi
• Phản hồi gan tĩnh mạch (-)
9. II. Khám bệnh
Nhìn
• Lồng
ngực
hình
thùng
• Di động
theo
nhịp
thở
Sờ
• Rung
thanh
đều 2
bên
Gõ
• Gõ
vang 2
bên
phổi
Nghe
• RRPN
2 bên rõ
• Ran ẩm
ở đáy
phổi
trái
3,Hô hấp
10. III. Tóm tắt
• BN nam 28 tuổi TS suy tim 2 năm, THA 2 tháng không được điều
trị, vào viện vì đau thắt ngực, khó thở. Qua thăm khám và hỏi bệnh,
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Suy tim NYHA : khó thở khi nằm đầu bằng, Hatzer (+), phổi có
nhiều rales ẩm, XQ tim to toàn bộ
- HA cao độ I
- Lồng ngực hình thùng,nhô cao bên trái
- NTT nhịp 10
- Thổi LT 4/6 ở KLS 2 đường GĐT lan ra sau lưng
- TTT 3/6 ở mỏm tim lan ra nách
- Da niêm mạc tím
- HCTM (-)
- HCNT (-)
11. IV. Chẩn đoán sơ bộ
COĐM/Suy tim –HoHL nhiều – HoBL
nhiều
12. V. Cận lâm sàng
1, Siêu âm tim:
• Còn ống động mạch, shunt trái-phải, ống lớn
• HHL vừa- nhiều
• HC nhẹ, giãn ĐMC nhẹ
• Thành thất T dày,buồng thất T giãn nhiều, chức năng
tâm thu thất T trong giới hạn bình thường
• HoBL nhiều,TAL ĐMP nhiều
