1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA<br />UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA<br />INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES<br />HOSPITAL “DOCTOR DOMINGO LUCIANI”<br />SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO<br />COMITÉ ACADÉMICO<br />LARINGECTOMÍAS PARCIALES EN CÁNCER GLÓTICO Y <br />PRESERVACIÓN DE FUNCIONES LARÍNGEAS. <br />AUTOR: GABRIEL VOLCÁN <br />TUTOR: DRA. IRENE AVELLAN<br />Caracas; 1ero de septiembre, 2008.<br />36195032385<br />INTRODUCCIÓN<br />La palabra Cáncer, puede retumbar en los oídos de quien la oye y si quien la escucha lo padece, resuena con mayor intensidad y reverberancia, es capaz de desplomar al que aun preparado a tenerlo lo escucha en directa inclusión a su persona. Para la población general la palabra Cáncer puede ser usada en metáforas o sinónimos que en general denotan uno de los peores malos conocidos en el contexto que se maneje; es que como Susan Sontag dice: quot;
Cualquier enfermedad importante de origen oscuro y tratamiento ineficaz tiende a hundirse en significados. Se le asignan los horrores más terribles y la enfermedad se convierte en metáfora.... se adjetiva la enfermedad. (Terrorismo = cáncer, Corrupción = cáncer de la economía)quot;
. <br />Pocos en la población general manejan el concepto, de que el Cáncer es curable y que su mayor posibilidad de curación depende de la precocidad en que se diagnostique para tratar el mismo. Esto aunado a los fuertes estímulos cancerígenos derivados de la sociedad occidental como son la producción y el consumo en masa de cigarrillos, predisponen a la posibilidad de aun conseguir patologías Cancerígenas en estadios avanzados que dificultan su terapéutica. <br />El Cáncer glótico es uno de los pocos tumores malignos que debutan con rápida sintomatología debido a que cursa con cambios vocales importantes que motivan al paciente a consultar, e allí la posibilidad de realizar un diagnostico precoz que permita estudiar y aplicar terapéuticas que conservan funciones laríngeas.<br />EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GLÓTICO.<br />La sociedad americana del Cáncer planteo que para el 2002 en Estados Unidos 8900 casos de cáncer laríngeo se diagnosticarían (1), y para el 2004 se predijo que 10270 casos aparecerían cifras que han ido en progresivo aumento (2), aunado a una disminución de la relación de frecuencia entre los hombres y las mujeres donde hace 40 años era 15:1 y hoy día es de 5:1. (2). en un trabajo realizado en ciudad real, España y publicado por Granell (3) de tipo longitudinal donde durante dos años realizaron el registro de los tumores de cabeza y cuello que aparecieron entre enero del 2000 y diciembre del 2001 donde consiguieron un total de 48 tumores malignos de cabeza y cuello; con una frecuencia absoluta de cáncer laríngeo de 19 casos, determinando una incidencia de 11,8 casos por 100.000 habitantes y año. Esta incidencia se compara con la de otras latitudes y observamos que es variable siendo de 5,33 casos/año por 100.000 habitantes en Estados Unidos para varones. 2,09 en Suecia, 3,22 en Noruega; 10,82 en Italia y 10,17 en Francia. <br />La frecuencia local siempre es pobremente reportada e incluso en páginas oficiales de estadística nacional, y de organismos gubernamentales de la administración de salud no están disponibles. ,<br /> El tipo de cáncer más común en la vía aerodigestiva según las estadísticas del National Cancer Database (4), es el de células escamosas con un 95% de los casos. Actualmente representa el segundo cáncer más común en cabeza y cuello, y el undécimo cáncer en frecuencia alrededor del mundo en el sexo masculino (5).<br />ETIOLOGÍA<br />El principal factor de riesgo es el tabaquismo, siendo muy raro en los no fumadores (menos del 4 %). El alcohol por si solo no parece tener en la laringe efectos carcinogénicos pero sí parece potenciar los del tabaco, al igual que en otros sitios del tracto aerodigestivo superior. Sin embargo esta sinergia solamente se observa en la supraglotis. Se han mencionado otros factores de riesgo, cuya importancia parece ser mucho menor que los dos anteriormente mencionados. Contaminantes industriales como el asbesto y derivados del petróleo, exposición a radiaciones, reflujo gastroesofágico, laringitis crónica y papilomas laríngeos que recibieron en el pasado tratamiento radiante son algunos de los factores de riesgo mencionados.<br />LARINGE, NIVELES Y SUS ESPACIOS ANATÓMICOS<br />La laringe es la estructura cartilaginosa que se encuentra en la región anterior y visceral del cuello, forma parte en su porción superior con la encrucijada aerodigestiva e incluye en ese armazón cartilaginoso musculo, ligamentos y mucosas que le dan funciones importantes que nos han diferenciado de otras especies (6).<br />El cartílago tiroideo es el más grande de los cartílagos pero lo más importante en la funcionalidad laríngea son la unidad cricoaritenoidea, gráficamente los podemos ver (6):<br />1066800-304800<br />Toda la anatomía laríngea no es objetivo de la presente revisión; pero si es importante precisar que los cambios en la forma de la anatomía de la laringe afectan las características psicoacústicas de la voz y solo pequeños cambios en la superficie de las cuerdas vocales producen cambios tímbricos de nuestra voz (7).<br />La laringe a su vez, se ha dividido en regiones afín de segmentarla de acuerdo a sus espacios anatómicos y funciones; las regiones son (8):<br />Supraglótis: desde los bordes de la epiglotis hasta una línea imaginaria que pase por el plano de los vértices de los ventrículos.<br />Glotis: desde el vértice de los ventrículos hasta 1 cm por abajo del borde libre de las cuerdas vocales: incluye cuerdas, proceso vocal aritenoideo, comisuras anterior y posterior.<br />365760323850Subglótis: desde 1 cm abajo del borde libre de las cuerdas hasta el borde inferior del cricoides.<br />Contiene también la laringe algunas membranas en relación a estos espacios que son de importancia en la migración de enfermedades neoplásicas, (ver dibujo).<br />1248760-6307<br />De esta forma aparte de los niveles laríngeos (Latarjet los llama “pisos laríngeos”), existen algunos espacios de importancia para la patología neoplásicas (8):<br />Espacio paraglótico medialmente membrana cuadrangular y cono elástico, lateral superficie interna de la lamina tiroidea, posteriormente el seno piriforme; comunica superiormente con el infrahioideo, anteriormente con el preepiglótico e inferiormente con espacio entre tiroides y cricoides.<br />Espacio preepiglótico por encima tiene el ligamento hioepiglótico, anterior la membrana tirohioidea, posterior la cara anterior de la epiglotis lateral e inferior se continua con el paraglótico<br />FUNCIONES LARÍNGEAS<br />Las principales funciones laríngeas son (9): <br />Fonación<br />Respiración <br />Deglución<br />Sin embargo se describen otras complementarias y más especificas como (10):<br />Protección <br />Respiratoria<br />Fonación<br />Regulador de la presión infraglótica <br />Deglución<br />Receptor hormonal.<br />Regulación de la presión arterial<br />Resonancial <br />Fonético <br />Gusto <br />Por lo cual la afectación de la estructura laríngea afecta en mayor o menor medida sus funciones que limitan la interacción con el mundo externo y su disfrute (11). <br />Todo esto hay que tomarlo en cuenta pues para algunos pacientes es conveniente sacrificar sobrevida general por salvar un poco la voz si la patología neoplásica les aqueja; como lo demostró McNeil cuando realizo un estudio entre bomberos y ejecutivos con cáncer laríngeo avanzado consiguió que uno de cada 5 pacientes aceptaría un 20 a 30% de disminución de supervivencia si preserva su voz (12).<br />CARCINOMA GLÓTICO PRECOZ<br />Cáncer laríngeo precoz lo define Ferlito, es un carcinoma invasivo que esta combinado de lámina propia no afecta los músculos, ligamentos y cartílagos (13). Es una patología muy frecuente en nuestra especialidad, con una tasa de sobrevida variable de 90% supervivencia a los 5 años (14), sin embargo se trata como cáncer glótico precoz aquellos que tumores T1 o T2 (15). <br />CLASIFICACIÓN TNM<br />En el presente trabajo se utilizará la clasificación adoptada por el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) en el área glótica (16).<br />Tumor primario (T)<br />TX: No puede evaluarse el tumor primario.<br />T0: No hay prueba de tumor primario.<br />Tis: Carcinoma in situ.<br />Glotis<br />T1: Tumor limitado a cuerda vocal con motilidad normal (puede involucrar la comisura anterior o posterior).<br />T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal.<br />T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales.<br />T2: Tumor se extiende a supraglótis o subglótis, con motilidad de la cuerda vocal normal o disminuida.<br />T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal, y/o invade el espacio paraglótico, y/o erosión menor del cartílago tiroideo.<br />T4: Tumor que se extiende más allá de la laringe (espacio prevertebral, carótidas, estructuras mediastinales), o con destrucción del cartílago tiroides.<br />Ganglios linfáticos regionales (N)<br />NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.<br />N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.<br />N1: Metástasis en un solo ganglio linfático homolateral de 3 cm ó menos.<br />N2: Metástasis en un solo ganglio linfático homolateral de más de 3 cm pero menor de 6 cm, o en ganglios linfáticos homoterales múltiples ninguno de más de 6 cm, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno de más de 6 cm.<br />N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático homolateral más de 3 cm pero menor de 6 cm.<br />N2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguno mayor de 6 cm.<br />N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm.<br />N3: Metástasis en algún ganglio linfático mayor de 6 cm.<br />Metástasis a distancia (M)<br />MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia.<br />M0: No hay metástasis a distancia.<br />M1: Metástasis a distancia.<br />Estadíos<br />La siguiente tabla resume los estadíos según el AJCC, de acuerdo al tumor primitivo y las metástasis linfáticas. La presencia de metástasis a distancia (M1) se considera en cualquier caso estadío IV.<br />93345027940<br />Al momento de estadiar el paciente debe ser el Otorrinolaringólogo bien preciso y modificar el estadiaje dividiéndolo prequirúrgico y posquirúrgico porque se describe que el 14% de los tumores T1 resultan ser en la pieza posoperatoria un T2 histopatológico (pT2) (17).<br />También se debe tener en consideración la amplia gama de extensión que abarca un tumor T2 donde puede ser (18):<br />Tumor glótico que va a supraglotis<br />Tumor glótico que va a subglotis<br />Tumor glótico que va a la supraglotis y subglotis<br />Tumor glótico puro con movilidad afectada sin fijación cordal.<br />A su vez que tiene distintos factores pronósticos como:<br />Forma vegetante o infiltrante.<br />Toma la comisura anterior.<br />Reducción del espacio glótico.<br />Y la extensión arriba comentada.<br />PROGRESIÓN LOCAL DE LOS TUMORES GLÓTICOS<br />Los cánceres glóticos se originan generalmente en la mitad anterior de la cuerda vocal. En general tienden a ser bien diferenciados y de lento crecimiento. Pueden extenderse hacia delante o hacia atrás y llegar a la comisura anterior o posterior y la cuerda vocal opuesta. También pueden crecer hacia arriba, invadiendo el ventrículo, o hacia abajo invadiendo la subglotis, produciendo en ambos casos lesiones T2. Cuando infiltran en profundidad llegan al espacio paraglótico y comprometen el músculo tiroaritenoideo, fijando la cuerda vocal y originando lesiones T3. Desde el espacio paraglótico fácilmente pueden salir de la laringe atravesando la membrana cricotiroidea, y convirtiéndose entonces en lesiones T4 (19).<br />Tiene mayor progresión y riesgo de recidivar los tumores que afectan la comisura anterior (17).<br />METÁSTASIS CERVICALES<br />Los cánceres de laringe raramente dan metástasis a distancia, pero frecuentemente dan metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, aunque con distinta frecuencia según el sitio de la laringe, siendo máxima en supra y subglotis y mínima en la glotis. La extensión tumoral también es otro factor que influye sobre la frecuencia de metástasis.<br />Skolink y colaboradores reportaron una incidencia de metástasis ganglionares en 264 carcinomas glóticos y obtienen los siguientes resultados (20):<br />TIncidencia de metástasis ganglionaresT11,9%T216,7%T325,4 %T365 %<br />Johnson y colaboradores (21), obtienen los siguientes resultados, también para el carcinoma glótico:<br />TIncidencia de metástasis ganglionaresT1< 5 %T22 – 7 %T320 %T440 %<br />En el caso de las supraglotis la incidencia de metástasis ganglionares es siempre mayor:<br />TIncidencia de metástasis ganglionaresT163 %T270 %T379 %T473 %<br />Muchos autores informan un 30 a 55 % de metástasis ganglionares en todos los carcinomas supraglóticos. Los carcinomas de subglótis dan metástasis ganglionares cervicales en el 25 % de los casos. Otros factores mencionados como determinantes del compromiso linfático son el grado de diferenciación histológica, la naturaleza de los bordes tumorales y su tendencia invasiva. <br />ESTUDIO DEL PACIENTE<br />Valoración preoperatoria<br />La misma deberá incluir necesariamente fibrolaringoscopía, que permitirá visualizar la lesión, evaluando los límites, tamaño, localización y motilidad cordal; laringoscopia directa, la cual permite palpar la lesión y tomar biopsias de la misma, así como de otras áreas sospechosas; y finalmente tomografía computada que proporciona no solamente datos a cerca de la laringe, sino que eventualmente podrá revelar la presencia de adenopatías metastásicas no evidenciadas clínicamente. Este último estudio es muy importante para evaluar la comisura anterior en cánceres glóticos.<br />De más está decir que nunca se omitirá realizar un completo examen otorrinolaringológico, que incluya una meticulosa palpación cervical en busca de adenopatías, así como también una evaluación clínica general, radiografía de tórax, electrocardiograma, y análisis de laboratorio.<br />Por lo cual se recomienda en la estadiaje preoperatorio (23):<br />Laringoscopia indirecta, endoscopia rígida 90º o endoscopia flexible.<br />Videoestroboscopia<br />Análisis de la voz<br />Documentación de todos los estudios dinámicos e imagenológicos<br />Y en el acto operatorio si va ser endoscópico:<br />Laringotraquebroncoscopia<br />Esofagoscopia cervical<br />Microlaringoscopia<br />Selección de pacientes<br />Independientemente de la lesión laríngea, hay otros factores que merecen una consideración especial antes de indicar una cirugía parcial de laringe: <br />Edad: los pacientes añosos tienen dificultad para adaptarse a la nueva situación anatómica, y suelen tener grandes problemas para recuperar la función esfinteriana de la laringe. Esta capacidad de adaptación es bastante variable interindividualmente, no obstante la mayoría de los autores recomiendan no indicar una laringectomía parcial, o hacerlo con mucha precaución, después de los 65 años. Este límite de edad variará obviamente según cada paciente en particular, y también según el tipo de cirugía que se practicará, por ejemplo una laringectomía parcial vertical frontolateral es mucho mejor tolerada que una laringectomía horizontal supraglótica, por lo tanto este límite de edad debe ser considerado en forma flexible.<br />Otras condiciones patológicas relacionadas: los pacientes que padecen enfermedades crónicas capaces de deteriorar su estado general como diabetes, alcoholismo, son malos candidatos a cirugía parcial de laringe. Estos factores no constituyen contraindicaciones per se, pero si deben ser muy bien tenidos en cuenta a la hora de decidir un tratamiento quirúrgico.<br />Función pulmonar: los pacientes que padecen enfermedades broncopulmonares crónicas tales como enfisema o bronquitis crónica, son malos candidatos a cirugía parcial de laringe. Esto suele ser el factor más decisivo para la cirugía, ya que esta se acompaña inevitablemente en más o en menos de aspiración de saliva y alimentos, lo cual afectará aún más la función pulmonar ya deteriorada. Desgraciadamente la gran mayoría de estos pacientes suelen ser intensos fumadores y no es infrecuente encontrarse con estos trastornos asociados. Estos pacientes no tolerarán una cirugía parcial de laringe, y necesariamente deberán someterse a una laringectomía total, aún cuando desde el punto de vista estrictamente técnico quirúrgico oncológico sea factible una cirugía conservadora (17).<br />Radioterapia: muchos autores desaconsejan drásticamente la cirugía conservadora después del fracaso de la radioterapia, criterio no compartido por otros, Silver (24) propone que para realizar una laringectomía parcial post radioterapia, la lesión tiene que haber sido posible de este tratamiento antes de la radioterapia. No obstante, Som y Ogura señalan que la frecuencia de complicaciones como fístulas, pericondritis, y condronecrosis son más elevadas. Desgraciadamente es difícil establecer los márgenes adecuados de resección para muchas de estas lesiones. Debido a los cambios celulares inducidos por la radioterapia, si esta ha sido reciente, también es difícil para el patólogo afirmar con certeza que los márgenes son seguros, especialmente al realizar biopsias por congelación de los bordes de la resección.<br />En resumen todos estos factores deben ser considerados en conjunto a la hora de tomar una decisión terapéutica. Nunca se forzará la indicación quirúrgica de una laringectomía parcial, pensando en la conservación del órgano y en detrimento de la seguridad de la resección oncológica, ya que de este modo la recidiva del proceso es segura, e inexorablemente se deberá terminar en una laringectomía total.<br />ESQUEMA EL MANEJO DEL CÁNCER LARÍNGEO (25)<br />CIRUGÍAS PARCIALES PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER GLÓTICO<br />El tratamiento del cáncer temprano (estadios I y II) glótico de laringe abarca la radioterapia, el uso de láser transoral, la amplia gama de cirugías conservadoras de laringe, con sus respectivas modalidades de reconstrucción, la quimiorradioterapia. Una vez que se trata un carcinoma laríngeo es casi universal pensar que si un procedimiento conservador falla en el control local de la enfermedad el siguiente paso sea una cirugía radical; esto no es del todo cierto en la actualidad, ya que el rescate depende del tamaño y sitio de la recurrencia, así como del estadio inicial y sitio de la misma (26).<br />• Cordectomía endoscópica: Se reseca la cuerda vocal enferma completamente, mediante microcirugía endolaríngea, empleando láser de CO2 (Strong y Jako en 1972), o si no se dispone de éste, electrobisturí o bisturí de radiofrecuencia.<br />Existe distinta nomenclatura acerca de la cordectomía, la más reciente e incluso extendida es la propuesta por la sociedad de laringología europea, donde la clasifica en 4 tipos (27). <br />Cordectomía subepitelial. Tipo I <br />Cordectomía subligamental. Tipo II <br />Cordectomía transmuscular. Tipo III <br />Cordectomía total. Tipo IV <br />Extendida a cuerda vocal contralateral. Tipo IV a <br />A aritenoides. Tipo IV b <br />A banda ventricular. Tipo IV c <br />A subglotis. Tipo IV d <br />Todos los estadios del T excepto el T4 se puede tratar con resecciones con LASER con una recuperación muy satisfactoria y la posibilidad de no salir con traqueostomía para el posoperatorio, aunado al buen campo operatorio con poco sangrado que permite la cirugía con LASER (23). El control local se obtiene en un 94% de los pacientes tratados por primera vez (TIS, n=2; T1a, n=31; T1b, n=10; T2, n=5); mientras que entre los pacientes que van a rescate con cordectomía LASER el éxito es de un 55% (rT1a, n=3; rT1b, n=1; rT2, n=7) <br />Los fracasos se pueden resolver con radioterapia si primero se trato con cordectomía y si fue rescatado con cordectomía debe ir a una cirugía abierta parcial si es el caso. De esta forma aunque sea primariamente tratado con cordectomía los márgenes oncológicos son buenos (28).<br />• Cordectomía por laringofisura: Clásicamente descrita por Buck en 1853 (29) está indicada para el tratamiento de tumores de cuerda vocal, siempre y cuando ésta sea móvil y no estén afectados la comisura anterior ni la apófisis vocal del aritenoides, es decir tumores que solo estén en la parte media de la cuerda vocal (T1a glótico). Muchas de estas lesiones son también posibles de tratamiento radioterápico o pueden resecarse con seguridad comparable por vía endoscópica. Algunos cirujanos como Ogura y Biller se inclinan más a realizar en estos casos una hemilaringectomía en vez de una cordectomía por laringofisura, en razón de que la infiltración microscópica del músculo vocal puede controlarse mejor con aquella técnica. Por los motivos anteriormente expuestos, la cordectomía por laringofisura es una técnica quirúrgica que se emplea actualmente muy pocas veces. Consiste esencialmente en la resección de la cuerda vocal mediante una tirotomía mediana.<br />De manera esquemática se mostrara una secuencia de fotos del Dr. Shah (30) para la interpretación en la cordectomía por laringofisura.<br /> <br />Laringectomía parcial vertical: los criterios de selección son según Shah (30):<br />Lesión de la cuerda vocal móvil que se extiende a la comisura anterior.<br />Lesión de la cuerda vocal móvil que afecta la apófisis vocal y la porción anterosuperior del aritenoides.<br />La extensión subglótica no debe ser mayor de 5mm.<br />Pacientes seleccionados con lesión en la cuerda vocal fija que no se extienden a través de la línea media.<br />Una lesión transglótica unilateral que no contraviene los criterios anteriores.<br />Lesión de la cuerda vocal verdadera / comisura anterior que no afecta más del tercio anterior de la cuerda vocal opuesta.<br />• Laringectomía parcial vertical o Hemilaringectomía y su extensión frontolateral (anterolateral): en la cual la resección se extiende a toda el ala tiroidea ipsilateral a la lesión, en forma subpericóndrica superficial, y dejando un pequeño fragmento superior de soporte. Eventualmente también se puede resecar todo el aritenoides. Esta operación tiene su indicación cuando el tumor se extiende escasos mm sobre la mucosa subglótica o sobre la banda ventricular, o bien a la apófisis vocal del aritenoides, pero siempre que la cuerda vocal esté móvil.<br />Se puede usar para rescate de tumores inicialmente T1a que luego recidivan posterior a radioterapia (30).<br />La extensión frontolateral se realiza cuando la comisura anterior está tomada y se reseca el tercio anterior de la cuerda vocal contralateral (31)<br />181692570774<br />(31)<br />1123454105121La hemilaringectomia también se realiza endoscópicamente con LASER (32). <br />(33)<br />Estos pacientes si son tratados siendo T1a o T2, obtienen un control de un 88,5% a 92,3% en 6 años (33). <br />Laringectomía Parcial vertical anterior: Consiste en resecar la parte anterior del cartílago tiroides. Dado que el tendón de la comisura anterior se inserta directamente sobre el cartílago, sin haber pericondrio, como se explicó en la sección de anatomía, las lesiones que afectan la comisura anterior deben resecarse incluyendo el cartílago en ese sitio. Esta cirugía está indicada para tumores T1b glóticos que involucran hasta dos tercios de la cuerda vocal, comisura anterior, y no más de 1 mm de la cuerda vocal opuesta; al final de la cirugía se recomienda dejar una umbrela de Montgomery en la nueva comisura anterior para evitar la sinequia. Estas lesiones también son pasibles de tratamiento radiante y con resultados muy buenos.<br />Laringectomía glótica: Se la emplea para tumores de ambas cuerdas vocales sin extensión supra o subglótica, y con ambas cuerdas vocales móviles. Se reseca la mitad inferior del cartílago tiroides junto con las cuerdas vocales. Eventualmente se puede resecar un aritenoides o su apófisis vocal.<br />Es una laringectomía parcial diseñada inicialmente para rescate posradioterapia, también se puede usar para tratamiento primario en T1 a-b, que no deseen radioterapia o no puedan recibir radioterapia. En la experiencia del oncológico Luis Razetti (34) desde 1971-2004 se habían realizado en 129 pacientes, se mantuvieron traqueostomisados por 7 días. En el 84% de los casos fue el tratamiento primario y el 16% restante fue rescate posradioterapia, con seguimiento de 5 años 96%,7% de los casos estaban libres de enfermedad si fue la cirugía primaria y en rescate 90% de los casos estaban libre a 5 años de seguimiento.<br />• Laringectomía supracricoidea: Se trata de una laringectomía horizontal con resección de ambas cuerdas vocales y ambas bandas ventriculares, ambos espacios paraglóticos y todo el cartílago tiroideo, pudiendo incluir un aritenoides (30) en las que el tumor se extiende de forma superficial, como máximo 5 mm por debajo de la cuerda vocal y que superiormente no afecte la epíglotis suprahioidea; si afecta esta se reseca y la epiglotis no formara parte de la reconstrucción. La fijación de una cuerda vocal no es una contraindicación para esta cirugía (35).<br />La idea de este procedimiento es la resección en bloque respetando la parcialidad de la laringectomía, garantizando un mayor control en aquellos canceres que atraviesan la línea media (30); Esta laringectomía está indicada en T1b, T2, T3 y algunos T4 supraglóticos o glóticos. Predominantemente se realiza en T2 y uno que otro T3 (36).<br />Sus indicaciones son (37):<br />Tumor limitado a la glotis.<br />Extensión supraglótica limitada.<br />Extensión subglótica limitada (1cm).<br />Extensión en la comisura anterior.<br />Movilidad cordal normal.<br />Extensión en el espacio paraglótico.<br />Solo afecta la mucosa de uno de los aritenoides.<br />Sus contraindicaciones oncológicas son (38):<br />Tumor con fijación del cartílago aritenoideo secundario a fijación de la articulación cricoaritenoidea.<br />Tumor con extensión subglótica al nivel del cricoides o invasión directa al cricoides.<br />Tumor que invade la comisura posterior.<br />Tumor que se extiende más allá del pericondrio externo del cartílago tiroideo u extralaríngeo.<br />La laringectomía supracricoidea es una opción valedera a la recidiva de las neoplasias en laringe específicamente los rT1 y rT2 cuando la laringectomía vertical no es una opción, diferentes trabajos plantean los diferentes tiempos que se necesitan en el posoperatorio para decanular, retirar sonda nasogástrica alrededor de los 20 a 25 días; con un seguimiento de 5 años de pacientes libres de enfermedad de un 77% (n=27 pacientes) (39).<br />En la evaluación de calidad de vida (PSSHNC) y en la de aspiración existe deterioro durante el primer mes posterior a la SCPL + CHEP, sin embargo, con recuperación hasta ser completamente normal. En cuanto a la evaluación del Karnofsky, no existe una repercusión posterior al tratamiento quirúrgico.<br />Puntos clave en la resección quirúrgica (38):<br />Disección con dedo a lo largo de la pared anterior de la tráquea para facilitar la reconstrucción.<br />Liberar el seno piriforme de la lámina tiroidea como en la laringectomía total.<br />Desarticular la articulación cricotiroidea para evitar dañar el nervio laríngeo recurrente.<br />Realizar cricotirotomia justo por encima del cartílago cricoides.<br />En tumores glóticos abordar la membrana tirohioidea justo por encima del tiroides, para CHEP.<br />En tumores transglóticos incidir sobre la membrana tirohioidea justo por debajo del hioides para la cricohioidopexia CHP.<br />Empezar por el lado sano, con una incisión adelante del aritenoides y conectar con la cricotirotomia.<br />En tumores T3 se reseca el aritenoides, si la articulación cricoaritenoidea esta libre del tumor.<br />Una última ventaja de esta cirugía es que la mortalidad es de un 1% y una morbilidad de un 11,7% (38).<br />En cuanto a los resultados en tono, se consideran dentro de rangos normales los que más se acerquen a los estándares para voz en hombre (80-260 Hz); en este caso se deben considerar los fonemas sordos y sonoros aun cuando el paciente se encuentre dentro de rangos de voz normal. Los porcentajes de sonoridad son bajos, lo cual traduce que se está produciendo sonido con escape de aire sin que haya una adecuada fonación, considerando que ya no existen las estructuras básicas para la producción de voz (cuerdas vocales); no obstante, se puede decir que el paciente preserva una adecuada fonación.<br />Cuando un paciente es sometido a SCPL + CHEP, el tono se ve disminuido y fuera de los rangos de voz, atribuible a que existe un cambio radical en las estructuras de la fonación: el paciente invierte más tiempo para emitir las 11 palabras, y la sonoridad o la vibración necesaria para un tono de voz normal se encuentra reducida y, por lo tanto, es necesario invertir más aire en la inspiración y fuerza al momento de la emisión de sonidos, por lo cual disminuye el tiempo de fonación y el número de palabras por segundo. En cuanto a la intensidad (db) Cuando el paciente es sometido a SCPL + CHEP presenta una intensidad de 7 db relacionada con la sonoridad y coordinación fonorrespiratoria (32).<br />Laccourreye (40) ha realizado muchas investigaciones sobre laringectomías parciales, en un trabajo se compara un grupo con laringectomía vertical con 85 pacientes y otro con laringectomía parcial supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia con 119 pacientes del total general 204 pacientes 118 recibieron quimioterapia de inducción antes de la laringectomía parcial, en 10 años de seguimiento el 46% del grupo con laringectomía vertical sobrevivía y del grupo con la horizontal 66,4% sobrevivió, control local de un 69,3% a 10 años en el grupo vertical y 94,6% en el grupo horizontal. La neumonía por aspiración es más común en el grupo horizontal, la permanencia de traqueostomia también es más común en la horizontal con 2,5% contra 1,2% en el grupo vertical.<br />Nota: en la presente monografía no se ha tratado la laringoplastia posible para la reconstrucción de la neoglotis, ni las cirugías totalistas.<br />COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARCIAL EN CARCINOMA GLÓTICO <br />Las principales complicaciones de las laringectomías parciales son (41):<br />Disfagia y aspiración, especialmente en el caso de la laringectomía subtotal glótico-supraglótica.<br />Condritis y pericondritis.<br />Fístulas.<br />Dehiscencia e infección de la herida.<br />Obstrucción de vía aérea, generalmente en el caso de laringectomías parciales verticales.<br />Cambios en la voz.<br />Recidiva o recurrencia de la patología neoplasica.<br />En una revisión por Aprigliano, revisaron 1055 pacientes que le realizaron Laringectomias, de las cuales solo 341 fueron parciales entre ellas consiguieron como complicaciones: 1 paciente con enfisema subcutáneo, 3 pacientes presentaron abscesos subcutáneos anteriores, otro presento sangramiento posoperatorio, tres pacientes desarrollaron fistulas laringocutaneas, 2 casos desarrollaron estenosis laríngeas necesitando dilatación para poder decanular. Y 14 pacientes presentaron granulomas en el ángulo anterior de la laringe que amerito laringoscopia directa.<br />Todas las complicaciones son más frecuentes en el caso de pacientes que recibieron radioterapia previa.<br />TRATAMIENTO DEL CUELLO<br />Manejo del cuello N0:<br />Sin duda alguna es uno de los aspectos más controvertidos en manejo del cáncer laríngeo. Existen a grandes rasgos 2 opciones:<br />“Esperar y observar”, tratando solo las metástasis que aparecen ulteriormente en la evolución del paciente.<br />Tratamiento electivo, antes de que aparezcan las metástasis (es conducta de algunos centros) (42). Planteando otros la disección funcional (43)<br />Cada una de estas 2 posturas tiene sus defensores y detractores. En los últimos años muchos han adherido a la primera opción de manejo, argumentando que no cambia el pronóstico el tratar electivamente todos los cuellos N0, pero sí agrega la morbilidad que conlleva el tratamiento (44, 45) <br />En efecto la experiencia del Johns Hopkins (46) publicada en el 2007 de que en pacientes a quienes se les realizo laringectomías supracricoideas en el periodo 2000-2006 (n=24) solo se realizo disección cervical al 62,5%, al resto un 37,5% no se les realizo y ambos grupos en un seguimiento de tres años ninguno tuvo afectación locoregional.<br />Sin embargo, más recientemente se ha comprobado el beneficio de tratar electivamente los pacientes con alto riesgo de desarrollar metástasis, tanto para tumores de laringe como para otros sitios de cabeza y cuello.<br />La necesidad del tratamiento del cuello N0 depende del riesgo de metástasis ocultas, el cual a su vez depende del sitio primario de origen del tumor y del tamaño del mismo; depende el estadiaje pre quirúrgico, de la ubicación del tumor primario, del grado histológico, el argumento biológico fundamental es el transito linfático de las metástasis, en algunos centros desde los 80 se plantea disección rutinaria a los N0-N2; de todas formas se puede esperar de 4 a 6 semanas para la disección si se abordo vía laringoscopia la resección con laser (23). <br />La mayoría de los especialistas consideran que en la glotis este riesgo es muy bajo para los tumores T1 y T2 (47), y por lo tanto no se requiere tratar el cuello en estos casos. Sin embargo nadie sabe cuál es la real incidencia de metástasis ocultas de estos cánceres ya que los pacientes son tratados mediante laringectomías parciales sin vaciamiento ganglionar o bien con radioterapia. En el primer caso nunca podría saberse si al momento de la cirugía primaria existían metástasis ocultas, y en el segundo caso si estas hubiesen existido podrían haber sido esterilizadas por la radiación.<br />En el caso de los cánceres glóticos T3 y T4, sí se aconseja realizar tratamiento del cuello N0. Como la mayoría de estos pacientes requieren laringectomía total, se puede asociar a la misma un vaciamiento ganglionar de los niveles II, III, IV y VI. Las metástasis en los ganglios del nivel I y V es extraordinariamente infrecuente, por lo que no parece ser necesaria su extirpación. Sin embargo el hallazgo de metástasis durante el acto quirúrgico en los niveles resecados, obliga a extender la disección a la totalidad de los grupos ganglionares debido a que en estos casos puede alterarse el flujo linfático y seguir otras direcciones. Si el tumor afecta la comisura anterior el vaciamiento debe ser bilateral. Si el examen anatomopatológico de la pieza revela micrometástasis, un ganglio metastásico único sin extensión extracapsular, o ausencia de metástasis, no se hace nada más. Por el contrario el hallazgo de más de un ganglio comprometido o extensión extracapsular, son indicaciones de radioterapia posoperatoria. <br />Es necesario aclarar que la radioterapia es efectiva para el control de las micrometástasis pero no permite contar con la información que brinda el examen histopatológico de la pieza, y aumenta considerablemente la morbilidad de una eventual cirugía de rescate, por lo que se desaconseja como tratamiento inicial del cuello N0.<br />En una revisión de la casuística del Hospital Domingo Luciani (48) en el periodo 1999.2002 se estudiaron 19 pacientes de los cuales eran todos N0 preoperatoriamente con distintos estadios T, a predominio T4 y masculinos, se consiguió un 26,3% de metástasis oculta siendo mas frecuente en los tumores T4 pre y operatorios<br />CIRUGÍA DE RESCATE EN TRATAMIENTO DE CÁNCER LARÍNGEO GLÓTICO<br />Un trabajo griego en Thesssaloniki (49), se realizaron en un periodo de 1992 a 1998 trataron a 547 pacientes de los cuales 145 tenían tumores glóticos T1N0M0 (125 T1a y 20 T1b). 54% se realizo cordectomía y solo 46% se trato con radioterapia, en 43 meses solo el 5% del grupo cordectomía tubo recurrencia y del grupo con radioterapia recidivo el 27%. Y solo fue necesario 11 laringectomía total en las recurrencias por radioterapia y poscordectomia.<br />A pesar de que existen numerosas comunicaciones de buenos resultados con técnicas de cirugía parcial abierta tras fracaso de la radioterapia la dificultad de definir la extensión tumoral en el tejido irradiado y la posible aparición de problemas en la cicatrización conllevan que este tipo de cirugía deba reservarse para casos seleccionados. Las ventajas de la cirugía de repesca endoscópica con láser CO2 son que no es necesario llevar a cabo secciones del cartílago, minimizando el riesgo de condronecrosis, que no requiere traqueostomía, y cuenta con un postoperatorio más corto y cómodo. De Gier et al (50) definieron los criterios para llevar a cabo un tratamiento de rescate con láser CO2 en pacientes con tumores glóticos recidivados tras radioterapia, siendo los más importantes la ausencia de extensión subglótica y hacia la comisura anterior, que la movilidad de la cuerda vocal fuese normal, y que fuese posible una visualización endoscópica completa de la recidiva tumoral.<br />El control local con radioterapia para los T1N0 de glotis osciló en la mayoría de series entre el 81-90%. Y se puede decir (51): <br />El control local final, incluida la cirugía de repesca, osciló en la mayoría de series entre el 93-98%. En nuestro centro fue del 97%.<br />La cirugía abierta o endoscópica consigue un rescate quirúrgico efectivo en una proporción elevada de pacientes tras el fracaso local de la radioterapia, lo que mejora la tasa final de control local y la posibilidad de mantenimiento de la función laríngea.<br />En el seguimiento de estos pacientes debe considerarse la existencia de un riesgo mantenido de desarrollo de segundas neoplasias, especialmente carcinomas de vías aerodigestivas.<br />En líneas generales y a manera de consenso en las opiniones de los expertos las laringectomías parciales ofrecen una buena esperanza de vida libre de enfermedad en el rescate de pacientes que recidivan después de la radioterapia (52). <br /> <br />RESULTADOS Y PRONÓSTICO<br />Para los tumores glóticos T1 las tasas de curación a 5 años son del 80-95% con cirugía o radioterapia solas. Los tumores T2 tienen tasas de curación a 5 años del 70-80% con radioterapia y del 85-90 % con cirugía parcial (53,54)<br />Debido a los buenos resultados que se obtienen con el uso de una única modalidad terapéutica, no se emplea la asociación de las mismas para tumores T1 ó T2. En el caso de los tumores T3, la radioterapia es menos efectiva y tienen tasas de curación a 5 años del 30-57% con esta única modalidad terapéutica, aún con cirugía de rescate. La laringectomía total proporciona tasas de curación a 5 años del 50-80 %. Para los tumores T4, los mejores resultados se obtienen con laringectomía total y radioterapia posoperatoria, lo que proporciona tasas de curación a 5 años del 35-57 %.<br />En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (55) en una revisión de 68 pacientes con hemilaringectomías verticales, consiguieron un 79% de libertad de enfermedad en 5 años de seguimiento a los que tenían antecedente de tratamiento con radioterapia y un 98% de libertad de enfermedad en 5 años en los que se trataron por primera vez<br />En series de laringectomías supracricoideas es de sobrevivencia en 5 años de un 83% a 100% en cirugias de rescate (56).<br />Funcionalmente la voz producida posterior a la reconstrucción de la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia o cricohioidoepiglotopexia es producto a una neoglotis localizada a 3 cms. por encima de las cuerdas vocales resecadas, se han comparado las funcionalidades de la voz al análisis espectrometrico de la voz en comparación a la laringectomía casi total descrita por Pearson, consiguiendo que el Pitch habitual y tiempo máximo fonatorio son mejores en la laringectomía supracricoidea que en la laringectomía casi total; y el promedio de perturbación relativa, jitter, shimmer, radio de ruido-armónicos, y energía de la voz es mejor en la laringectomía casi total que en la supracricoidea (57). En la supracricoidea el jitter, shimmer están claramente aumentados. Y estroboscópicamente se aprecia vibración mucosa aberrante (58).<br />Posterior a la laringectomía vertical (Leroux-Robert) o la extendida, el paciente funcionalmente siempre va tener una disminución del tono de la voz, mayor de acuerdo al estadiaje preoperatorio, donde para los T1b es de 111,74 Hz y para lo T2 es de 99 Hz posoperatorio; incluso aunque se realice laringoplastia con injerto mucocondral de nariz. (59) (Se realizo el análisis de la voz con Multi Dimensional Voice Program).<br />933450198755<br />Con respecto a la deglución todos los pacientes que van a laringectomías parciales presentaban mayor o menor grado de penetración y aspiración durante la deglución sin embargo cada paciente desarrollo su estrategia para evitarlo, la habilidad deglutoria depende de la movilidad aritenoidea, actividad de la base de la lengua y el tejido supraglótico restante para la formación de un complejo que proteja la vía aérea (58).<br />