Corso di aggiornamento per medici sulle tiroiditi. Quali sono i tipi di tiroiditi autoimmuni, la loro origine, le loro caratteristiche, le malattie autoimmuni ad esse associate, l'approccio clinico per la diagnosi e il trattamento.

1. Scuola di Endocrinologia di Pisa
Francesco Lippi
Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie:
una patologia emergente
Corso di aggiornamento per i Medici di Medicina Generale
Pisa 26/10/2013

2. Premessa
• Sempre più frequentemente la tiroidite cronica
viene diagnosticata nella popolazione generale
• Le ragioni sono varie:
–La maggiore sensibilizzazione del MC e degli
altri medici specialisti
–La maggiore frequenza delle ecografie
eseguite casualmente da altri medici specialisti
–Cause ignote

3. Tiroiditi: definizione
• Patologie infiammatorie della tiroide
• Decorso
acuto
subacuto
cronico
• Eziologia
autoimmune
infettiva
fisica

4. Tiroiditi: classificazione
Tiroiditi acute e subacute
• Acuta (batterica)
• Subacuta granulomatosa (di De Quervain)
• Silente:
Sporadica
Post-partum
• Amiodarone-indotta tipo II
• Attinica
Tiroiditi croniche
• Cronica linfocitaria:
Con gozzo (di Hashimoto)
Atrofica (mixedema idiopatico dell’adulto)
Giovanile
Focale
• Invasiva fibrosa (di Riedel)

5. Tiroiditi autoimmuni:
classificazione
Croniche
• con gozzo (di Hashimoto)
• atrofica (mixedema idiopatico
dell’adulto)
• giovanile
• focale
Transitorie
• sporadica o silente o indolore
• post-partum

6. Profilo tiroideo
• FT4 11.2 pg/ml vn 7.0-17.0
• FT3 3.2 pg/ml 2.7-5.7
• TSH 4.6 µU/ml 0.4-3.4
• AbTg 81.5 U/ml <1.0-30
• AbTPO 830.9 U/ml <1.0-10

9. Tiroiditi autoimmuni:
etiopatogenesi
• Le ipotesi di origine della malattia autoimmune sono quella
genetica (esistono famiglie con tiroidite autoimmune) e
l’origine virale o batterica (con modificazione dell’antigene
tiroideo (Tg e TPO).
• La positività degli autoanticorpi circolanti, anti-
tireoperossidasi (anti-TPO) e anti-tireoglobulina (anti-TG),
sottende la patogenesi autoimmune e, al tempo stesso, ha
un fondamentale significato diagnostico.
• Vi sono comunque delle tiroiditi autoimmuni senza
evidenza di auto-anticorpi circolanti ma evidenti
esclusivamente alla ecografia (struttura disomogenea e
ipoecogena) e al power doppler (ricca vascolarizzazione).

11. • E’ una malattia organo-specifica, caratterizzata
morfologicamente da una cronica infiltrazione
linfocitaria e da possibile evoluzione verso l’
ipotiroidismo
• Spesso la malattia è paucisintomatica in quanto
si manifesta esclusivamente con livelli circolanti
del TSH superiori alla norma (anche lievi) e con
valori di ormoni tiroidei liberi circolanti nella
norma
Tiroidite autoimmune

12. • I meccanismi del danno d’organo sono
complessi e comprendono la partecipazione
dell’immunità umorale e di quella cellulo-
mediata.
• La tiroidite cronica linfocitaria autoimmune è
la forma più comune di tiroidite e la sua
prevalenza è nettamente superiore nel sesso
femminile.
Tiroidite autoimmune

13. Evoluzione Funzione Anatomia
tiroidea patologica
Con gozzo cronica eutiroidismo, gozzo, infiltrazione
(di Hashimoto) ipotiroidismo, linfocitica diffusa,
tireotossicosi plasmacellule,
transitoria centri germinativi,
distruzione dei follicoli, fibrosi, cellule ossifile
Atrofica cronica ipotiroidismo atrofia, infiltrazione
linfocitaria, fibrosi
Giovanile cronica eutiroidismo infiltrazione
ipotiroidismo linfocitaria, rari
centri germinativi
Focale cronica, eutiroidismo infiltrato linfocitario
progressiva minimo
Tiroiditi autoimmuni: caratteristiche (1)

14. Evoluzione Funzione Anatomia
tiroidea patologica
Postpartum di solito tireotossicosi gozzo, infiltrazione
transitoria transitoria, linfocitica diffusa,
ipotiroidismo follicoli collassati
Silente di solito tireotossicosi gozzo, infiltrazione
transitoria transitoria, linfocitica diffusa
ipotiroidismo follicoli collassati
Tiroiditi autoimmuni: caratteristiche (2)

15. Screening proposto per le disfunzioni tiroidee
nella popolazione generale
The Endocrine Society, Clinical Guidelines, JCE&M:92(8) SupplementS1-S47, 2007
(M.Abalovich, N.Amino, L.Barbour, R.H.Cobin, L.J.De Groot et all)

Tutte le donne gravide dovrebbero essere sottoposte allo screening
per gli AbTg e AbTPO.

Le donne con anticorpi positivi dovrebbero eseguire la valutazione
della funzione tiroidea. In caso di ipertiroidismo dosaggio TRAb

L’ipotiroidismo clinico e subclinico dovrebbero essere trattati
immediatamente

Nel periodo post-partum (3-9 mesi) dovrebbero essere eseguiti
frequenti controlli della funzione tiroidea

16. Tiroidite post-partum (PPT):
esami di laboratorio e strumentali
• Profilo tiroideo
FT4 e FT3 , TSH
• Autoanticorpi
AbTg, AbTPO (positivi nel 55-100 %)
TRAb (assenti)
• Ecografia della tiroide
aspetto ipoecogeno diffuso o multifocale
• Esame citologico su agoaspirato
infiltrato linfocitario focale o diffuso,
non cellule ossifile né fibrosi

17. Tiroidite post-partum (PPT):
evoluzione
• Risoluzione: 3-9 mesi dal parto
• 20-30% dei casi: ipotiroidismo permanente
(3-4 anni dopo il parto)
- Fattori predittivi: AbTg ed AbTPO ad alto titolo
- Fattori di rischio: aborti spontanei
• Rischio di recidiva: 70%
• Pretrattamento con L-T4: non previene la PPT

18. Evidenza per una malattia
autoimmune organo-specifica
• Tiroide infiltrata da linfociti
• Anticorpi anti-tiroide circolanti
• Sovrapposizione clinica e immunologica con altre malattie
autoimmuni
• Incidenza familiare, soprattutto nelle donne

19. Tiroiditi croniche autoimmuni (1)
• Più frequente causa di ipotiroidismo spontaneo acquisito
nelle popolazioni iodio-sufficienti
• Frequenza all’autopsia: F 5-15%, M 1-5%
• Diagnosi: fra 5 e 60 anni
• 5-7 volte più frequente nelle donne che negli uomini
• Diagnosticate più frequentemente negli ultimi anni che
nel passato

20. Prevalenza degli anticorpi anti-tiroide
•6-15% (seconda-terza decade)
•Fino al 21-27% (donne > 60 anni)
Ipotiroidismo
•Subclinico: 8-17% (> 55-60 anni)
•Clinico: 1,7-3% (donne anziane)
•Rapporto F/M: 7/1
•Rapporto bianchi/neri: 2/1
Tiroiditi croniche autoimmuni (2)

21. Maggiore prevalenza in soggetti con
sindrome di Down
sindrome di Turner
Ipotiroidismo più frequente nei
fumatori vs non fumatori
Tiroiditi croniche autoimmuni (3)

22. • Gozzo tipico
asintomatico o con fastidio locale
• Ipotiroidismo con o senza gozzo
• Tireotossicosi transitoria (rara)
tireotossicosi distruttiva (a volte dolorosa)
ipertiroidismo
• Oftalmopatia associata alla tireopatia (TAO)
• Scoperta casuale (test per altre cause)
Tiroiditi croniche autoimmuni:
esordio

23. Tiroiditi croniche autoimmuni:
storia naturale
Frequente
• Progressione dall’eutiroidismo o dall’ipotiroidismo
subclinico all’ipotiroidismo conclamato
Rara
• Evoluzione dall’ipo all’ipertiroidismo
Cambiamento dei TSH-R Ab da bloccanti a stimolanti
• Evoluzione dall’iper all’ipotiroidismo
Cambiamento dei TSH-R Ab da stimolanti a bloccanti
Distruzione immunologica del parenchima tiroideo

24. Tiroiditi croniche autoimmuni:
altri anticorpi organo specifici
Cell. parietali gastriche 10-30%
Corteccia surrenale
(21-idrossilasi, 17-idrossilasi) 1-2%
Cell. delle isole pancreatiche 1-3%
Fattore intrinseco 1%
Gliadina 1.3%
DNA
Tirosinasi
Mitocondri
Fosfolipidi
IgG

25. Malattie associate
• Anemia perniciosa
• Vitiligine
• Alopecia
• Miastenia grave
• Ipofisite
• Insufficienza ovarica precoce
• Malattia celiaca
Malattie principali
• Malattia di Addison
• Tiroidite di Hashimoto
• DM tipo I
• Gatrite atrofica
Ereditarietà
• Dominante
• Femmine
Sindrome autoimmune
polighiandolare tipo 2

26. Sindrome autoimmune
polighiandolare tipo 3
Malattie associate
• Vitiligine
Malattie principali
• Tiroidite di Hashimoto
• DM tipo I
• Anemia perniciosa
Ereditarietà
• Dominante
• Femmine

27. Tiroiditi croniche autoimmuni:
malattie autoimmuni associate
Psoriasi
Vitiligine
Artrite reumatoide
Morbo celiaco
Gastrite atrofica
LES
Sindrome di Sjogren
Polimialgia reumatica T
Arterite temporale
Epatite cronica attiva
Cirrosi biliare
Sclerosi sistemica

28. Tiroidite cronica autoimmune: clinica
Sintomi
• ipotiroidismo sfumato
• ipotiroidismo franco
(variante atrofica)
• Hashitossicosi
(rara)
• aumento rapido del gozzo
(rara, negli anziani,
sospettare linfoma)
Segni
• tiroide aumentata di dimensioni
(gozzo) (a volte asimmetrica) e
di consistenza (talora duro-
lignea) a superficie irregolare
• tiroide normale o ridotta di
dimensioni, non palpabile
(variante atrofica)
• oftalmopatia associata alla
tireopatia

29. Tiroidite cronica autoimmune:
esami di laboratorio e strumentali
• Profilo tiroideo
FT4 N , FT3 N , TSH N
• Autoanticorpi
AbTPO + (95%), AbTg + (55%)
• Ecografia della tiroide
volume , ipoecogenicità diffusa
• Esame citologico su agoaspirato (casi dubbi)
linfociti, cellule ossifile

30. Test utili nella diagnosi delle tiroiditi
autoimmuni
Primo livello
- AbTPO / AbTg
- Ecografia tiroidea
Secondo livello
- Agoaspirato tiroideo
- Captazione tiroidea del radioiodio
- Scintigrafia tiroidea
Terzo livello
- Anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb,
TBIAb, TSAb, TSH-blocking Ab)
- Ab anti-cellule surrenali, anti-cellule della
parete gastrica, anti-isola pancreatica

31. Tiroidite cronica autoimmune:
terapia
Autoimmunità tiroidea
Non consigliati i corticosteroidi
(tranne nella tiroidite di Hashimoto dolorosa)
Ipotiroidismo anche subclinico
Terapia sostitutiva con levo-tiroxinasodica (L-T4)
Gozzo
Terapia con L-T4 (controversa)
Tiroidectomia (raramente)
Int J Appl Basic Med Res. 2013 Jul-Dec; 3(2): 106–110.
Heart rate and blood pressure response to exercise and recovery in subclinical hypothyroid patients
Sunita, Aarti Sood Mahajan, AK Jain, NP Singh,1 and TK Mishra2

32. Grazie per l’attenzione