Clase

1. Oxygen therapy for acute myocardial infarction (
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T
práctica
basada en
evidencia
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published
de la investigación a la toma de decisiones en salud
2010, Issue 6
http://www.thecochranelibrary.com

2. Dolor precordial
Probable infarto al
miocardio

3. Expediente electrónico
------------------------------
1. EKG
2. colocar oxígeno en mascarilla
...
3. Despertarme en cuanto estén listos los
laboratorios.
4. ¡Gracias!

4. malas noticias
se acabó el
oxígeno en tu
clínica

5. Residente escéptico pregunta:
¿Realmente
ayuda en algo
el oxígeno?

6. el profesor...

7. ¿Te atreves?
•A dudar de tu
maestro
•Preguntar lo
impreguntable

8. Medicina basada en
evidencias (pruebas)
La integración de
la mejor evidencia
encontrada con la
pericia clínica
individual y los
valores del
paciente

9. ¿Por qué?

10. ¿Para qué?

11. ¿Por qué?

12. ¿Por
qué?

13. Prevención
Hemos hecho cosas bien...

14. Aunque...
también hemos cometido
errores...

15. Posición para
dormir
Recomendaciones previas

16. Edición 1958
infant] vomits,
• "if [an
he's more likely to
the vom itus."
c hoke on
Todos los padres y casi todos los
profesionales de la salud aceptaban esto
como un hecho irrefutable.

17. Evidencia de daño
ya existía
Primeras
recomendaciones
en la Academia
Americana de
Pediatría
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87

18. Textos decían...
Textos decían...
Boca abajo Lado Boca arriba
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Gilbert R. R. et al. IntEpidemiol. 2005;34(4):874-87
Gilbert et al. Int J J Epidemiol. 2005;34(4):874-87

19. De haber hecho
una revisión
sistemática en
1970...

20. ...se hubiesen prevenido
10 mil muertes de lactantes en el Reino
Unido
... y al menos 50 mil en
Europa, EEUU y Australasia

21. Los expertos a
veces se
equivocan

22. Terapia trombolítica para infarto al miocardio
Libros de texto lo mencionaban como...
Odds ratio
0.5 1.0 2.0
Experimental
mencionado
Raro / nada
Específico
1 23
Rutina
No
1960 2 65
3 143
1965
4 316
1970 7 1783 21
10 2544 p < 0.01 5
11 2651
1 10
1975 15
17
3311
3929 1 2
22 5452
2 8
23 5767
1980 7
8
27 6125 p < 0.001
30 6346
1985 33 6571
1 12
43 21059 p < 0.0001 1 8 4
54 22051
65 47185 1 7 3
1990 67 47531
5 2 2 1
67 48154
15 8 6
6 1
FavoreceTx
Favors Tx Favors Ctrl
Favorece Ctl
Adaptado de Antman et al.
JAMA 1992

23. Otros ejemplos
• Aceite hirviendo para heridas de
guerra
• Sanguijuelas y sangrías
• Insulina para la esquizofrenia
• Vitamina K para infarto al miocardio

24. Archie Cochrane
“Una gran crítica a nuestra 1979
profesión es que no tengamos
sumarios clínicos que
aparezcan y se actualicen de
manera periódica, organizados
por especialidad o sub-
especialidad, de todos los
ensayos clínicos que al
momento existen.”

26. Fuga del conocimiento

27. Transferencia del conocimiento

28. Transferencia del conocimiento
• Proceso dinámico e
iterativo
• Síntesis,
diseminación,
intercambio y
aplicación ética del
conocimiento
• Busca mejorar la
salud de la población
y proveer de
productos y servicios
más efectivos
Canadian Institutes of Health Research

29. ¿Cómo se
puede
lograr?

30. Habilidades de MBE
Mejora continua de la
calidad de la atención Ayudar, educar e
incluir al paciente en la
toma de decisiones
Aplicarla al lado
del paciente

31. los 5
pasos de
la MBE

32. P – preguntar
I – indagar, buscar
L – lectura crítica
A – aplicar
R – revisar/repasar

33. Preguntar
• una pregunta es el
verdadero paso a la
sabiduría
• todos los días las
encontramos
• son oportunidades más
que estorbos

34. P I C O
Paciente / Intervención / Outcome /
Comparación
problema exposición desenlace
¿Disminuye la
mortalidad?
Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolor
precordial,
infarto al miocardio oxígeno administrarlo ansiedad?
¿Estancia
hospitalaria?

35. Indagar

36. el motor de búsqueda
Será tan importante para el clínico como su
estetoscopio
Paul
Glasziou

37. Utilidad de
información
validez x relevancia
= trabajo

38. Sistemas
Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
Estudios individuales

39. Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T

40. Lectura ¿Está bien hecho
el estudio?
crítica ...buscar sesgos
¿Cuáles son los
resultados?
•Validez ¿Cómo ayudo a
•Importancia mis pacientes con
esta información?
•Aplicabilidad

41. Aplicar
✓Recomendación
final

42. evidencia
valores y experiencia
preferencias Recomendación
clínica
del paciente
balance balance
beneficio – riesgos beneficio – costos

43. Repasar
Evaluación del proceso
¿Cómo le fue a mi paciente?
¿Surgieron más preguntas a
contestar?
¿Áreas de oportunidad para
investigación?

44. hagamos preguntas...

45. HAZ UNA BUENA PREGUNTA
• Define el tipo de
preguntas
‣ BÁSICA
‣ AVANZADA

46. TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS
✴En pacientes con
AVANZADAS infarto agudo al
miocardio, el uso
✴¿Cuáles son las
fases de la de O2 ¿disminuye
neumonía? la mortalidad y las
complicaciones?
✴¿Cómo se
produce la ✴En pacientes con
bronquiolitis usar
diabetes tipo 1?
BÁSICAS solución salina
✴¿Cuál es la hipertónica para
fisiopatología de la nebulizar vs la
bronquiolitis? salina normal
¿disminuye días de
✴¿Cuáles son los hospitalización?
valores normales
de HbA1c en
niños? EXPERIENCIA

47. Expediente clínico Edad: 2 m
Peso: 5 kg
Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) ¿es mejor la solución
hipertónica?
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico

48. PREGUNTA PICO
• Le dá orden a la búsqueda al proveer de palabras clave
• Nos da idea de qué queremos buscar (tipo/diseño de
estudios)
• Implica evaluar la importancia de los desenlaces (outcomes)

49. P I C O
Paciente / Intervención / Outcome
Comparación
problema exposición (desenlace)

50. P I C O
Paciente / Intervención / Outcome
Comparación
problema exposición (desenlace)
¿Disminuye los días
el uso de comparado de hospital?
Lactantes con ¿Disminuye la
solución salina con salina
bronquiolitis severidad de los
hipertónica normal síntomas?
¿Mejora el VEF?

51. P
I
C
O

52. P
I C
O

53. P
bronquiolitis
200
I C
Hipertónico Fisiológico
100 100
+
Curación al 5o. día
-
O

54. TIPOS DE PREGUNTA
• Tratamiento
• Diagnóstico
• Daño
• Pronóstico
• Etiología

55. OUTCOMES
La importancia de los desenlaces
100 residentes
a
paracaídas placebo
Escala de miedo
36.5 (2.1) 36.7 (1.9)
mediana (RIC)
Temperatura , grados C 4.3 (1.2) 6.1(1.3)
Adrenalina sérica (mcg/dL) 25 (3) 22(2.4)

56. El ejemplo de la
ecainida y flecainida
Pacientes con
arritmia
•Para todos los post-
infartados y evitar
arritmias.
•Recomendación basada ecainida placebo
en estudios cuyo
desenlace de interés era
la disminución de las
arritmias (el ECG se veía
“bonito”)
Número
↓↓ ＝
de arritmias
•Pero, en ensayos
clínicos posteriores, se
observó que morían más muerte??? ↑↑ ＝
los pacientes del grupo
de intervención
comparado con el
placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993

57. Lactantes con
bronquiolitis
Hipertónico Normal
Saturación de O2
FEV1
Días de hospital
Muerte

58. Mortalidad 9
Crítico para
Mejoría de los síntomas 8 la toma de
decisiones
Efectos adversos 7
Desenlaces clínicos
Días de estancia hospitalaria 6
Importante,
5 mas no
crítico
4
Gasometría arterial 3
No
FEV 1 2
importante
1

59. “No decision about me,
without me”

61. Gracias
@CharlieNeck cmbe.net