de la evidencia a la recomendación utilizando el sistema GRADE como parte del seminario para la OPS

1. Carlos A. Cuello Garcia
MD, PhD(c)
Health Research Methodology Program
Department of Clinical Epidemiology and
Biostatistics
Guías de
práctica clínica
3a. PARTE
de la evidencia a la recomendación

2. Guías de práctica clínica
DE LA EVIDENCIA A
LA RECOMENDACIÓN
aplicando el sistema GRADE
para las recomendaciones
clínicas

3. Calidad de evidencia
El grado de confianza que tenemos
en que el estimado del efecto es
adecuado y apoya una decisión /
recomendación particular
Fuerza de
Recomendación
Indica hasta qué punto podemos
confiar si en poner en práctica
esta recomendación conllevará
más beneficios que riesgos

4. antes que nada…
๏ Las recomendaciones NO son
decretos o leyes inviolables
๏ Aún las recomendaciones
fuertes basadas en evidencia
de alta calidad pueden no
aplicar a todas las situaciones

5. recomendación FUERTE
๏ Cuando el panel de la guía tiene certidumbre en que los
efectos deseables de una intervención sobrepasan los
indeseables (recomendación FUERTE a favor)
๏ o bien cuando los efectos indeseables sobrepasan los
deseables (recomendación FUERTE en contra)

6. ejemplos recomendaciones FUERTES
๏ Anticoagulantes en pacientes con trombosis venosa
profunda para prevenir trombo-embolismo pulmonar
๏ Antibióticos para neumonía adquirida en la comunidad
๏ Cese de fumar para prevenir distintas enfermedades
๏ Broncodilatadores para asma

7. recomendación DÉBIL
๏ Cuando los efectos deseables de una intervención
PROBABLEMENTE sobrepasan los indeseables
(recomendación DÉBIL a favor)
๏ o bien cuando los efectos indeseables PROBABLEMENTE
sobrepasan los deseables (recomendación DÉBIL en contra)

8. ejemplos recomendaciones DÉBILES
๏ Probióticos para prevención de alergias en niños
๏ Suplementos de calcio para evitar fracturas en adultos
mayores
๏ Marihuana para evitar náusea/vómito en pacientes con
cáncer y quimioterapia

9. NO recomendación cuando…
๏La confianza en el efecto estimado es tan baja
que el panel determina que una recomendación
sería igual a especular

10. NO recomendación cuando…
๏ independientemente de la calidad de la evidencia,
los balances entre riesgos/beneficios están muy
cerrados y los valores, preferencias y costos no se
conocen o son muy variados

11. NO recomendación cuando…
๏ el panel compara dos opciones de tratamiento que tienen
efectos indeseables potencialmente graves para los
pacientes, quienes pueden discrepar al conocer esto
๏ (p. ej, transplante de médula ósea vs tratamiento continuo
para pacientes con talasemia, ambas son potencialmente
dañinas)

12. NO
SÍ
SÍ
NO
fuerzadelarecomendación
dirección de la recomendación
a favor
en contra

13. NO
SÍ
SÍ
NO
fuerzadelarecomendación
dirección de la recomendación
a favor
en contra
FUERTE

14. NO
SÍ
SÍ
NO
fuerzadelarecomendación
dirección de la recomendación
a favor
en contra
FUERTE
CONDICIONAL
O DÉBIL

15. IMPLICACIONES

16. pacientes
clínicos
política de salud
La inmensa mayoría de las
personas estarían de acuerdo con
el curso de acción ofrecido y una
pequeña parte no
La mayoría de los individuos
deberían recibir la intervención.
Adherirse a esta recomendación
puede ser usado como un criterio
del desempeño de la calidad
La recomendación puede ser
adoptada como política en salud
en la mayoría de las situaciones
FUERTE CONDICIONAL
La mayoría de las personas en tu
situación estarían de acuerdo con el
curso de acción ofrecido, aunque
un considerable número no
Diferentes opciones serán
apropiadas para los pacientes de
forma individual. Se debe ayudar a
cada uno de ellos a llegar a una
decisión consistente con sus
preferencias y valores
Las políticas en salud requerirán
debate e inclusión de los diferentes
involucrados en las decisiones (ie,
pacientes, familiares, etc.)

17. ¿Cómo se hacen las
recomendaciones?

18. FRAMEWORKS
Marco sistemático: de la evidencia a la recomendación
EVIDENCE TO DECISION FRAMEWORK
(EtD)

19. 4 columnas
&
conclusiones

20. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
JUICIOS EVIDENCIA
INFORMACIÓN
ADICIONAL

21. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
JUICIOS EVIDENCIA
INFORMACIÓN
ADICIONAL
¿Qué evaluamos?

22. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
JUICIOS EVIDENCIA
INFORMACIÓN
ADICIONAL
¿Qué consideramos
sobre cada criterio?

23. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
JUICIOS EVIDENCIA
INFORMACIÓN
ADICIONAL
¿Basado en qué
evidencia?

24. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
JUICIOS EVIDENCIA
INFORMACIÓN
ADICIONAL
¿Algo más?

25. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
así se ve

26. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
¿Es el problema una prioridad?
• ¿son las consecuencias del problema
serias?
• ¿es un problema urgente / emergente?
• ¿es una prioridad de salud?
No Probablemente
no
Probablemente
sí
Sí

27. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
¿qué tan sustanciales son los
efectos deseables?
• Evaluar y discutir la magnitud de los
efectos anticipados deseables por
cada desenlace
triviales pequeños moderados grandes

28. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
¿qué tan sustanciales son los
efectos indeseables?
• Evaluar y discutir la magnitud de los
efectos anticipados indeseables por
cada desenlace
triviales pequeños moderados grandes

29. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
¿cuál es la calidad global del
cuerpo de evidencia?
• ¿cuál es la calidad global de evidencia en
los desenlaces críticos?
• la más baja calidad de la evidencia entre
los desenlaces críticos
muy baja baja moderada alta

30. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
valores y preferencias
• ¿cuál es la importancia relativa de los
desenlaces?
• ¿hay evidencia que apoye el juicio sobre
valores y preferencias? ¿o variabilidad que
conlleve a diferentes decisiones?
importante
variabilidad o
incertidumbre
posible variabilidad
o incertidumbre
probablemente NO
hay variabilidad o
incertidumbre
NO variabilidad o
incertidumbre

31. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
balance de los efectos
• ¿El balance entre efectos deseables e
indeseables favorece a la intervención o a la
comparación?
• considerar usando los 4 previos criterios (valores,
calidad global, efectos deseables, e indeseables)
favorece a la
comparación
probablemente
favorece a la
comparación
no favorece ni a
uno ni a otro
probablemente
favorece a la
intervención
favorece a la
intervención

32. balance entre efectos deseables e indeseables
efectos
deseables
efectos
indeseables

33. ej. aspirina en pacientes post-IAM para prevenir otro infarto
• costo
• efectos adversos
• menor riesgo de muerte
• menor riesgo de infarto posterior

34. ej. aspirina en pacientes post-IAM para prevenir otro infarto
• costo
• efectos adversos
• menor riesgo de muerte
• menor riesgo de infarto posterior
RECOMENDACIÓN
FUERTE

35. • costo
• efectos adverso: DIABETES
• menor riesgo de rechazo de órgano
ej. tacrolimus (vs ciclosporina) en transplante renal

36. ej. tacrolimus (vs ciclosporina) en transplante renal
• costo
• efectos adverso: DIABETES
• menor riesgo de rechazo de órgano
RECOMENDACIÓN
DÉBIL

37. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
¿intervención aceptable por todos los
involucrados?
• ¿rechazarán la disposición de los beneficios, daños
y costos?
• ¿rechazarán efectos indeseables a corto plazo a
cambio de deseables a largo plazo?
• ¿estarán de acuerdo con los valores de los efectos
deseables / indeseables?
No Probablemente
no
Probablemente
sí
Sí

38. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
la implementación ¿es factible?
• ¿es sostenible?
- considerar barreras importantes que
puedan limitar la factibilidad de
implementar la intervención
No Probablemente
no
Probablemente
sí
Sí

39. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad

40. CRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad
No Probablemente no Probablemente sí Sí
triviales pequeños moderados grandes
grandes moderados pequeños triviales
muy baja baja moderada alta
favorece a la
comparación
pb. favorece a la
comparación
no favorece ni a uno
ni a otro
pb. favorece a la
intervención
favorece a la
intervención
SÍ hay variabilidad /
incertidumbre
Pb variabilidad /
incertidumbre
Pb NO hay variabilidad /
incertidumbre
NO variabilidad /
incertidumbre
No Probablemente no Probablemente sí Sí
No Probablemente no Probablemente sí Sí
JUICIOS

41. No Probablemente no Probablemente sí Sí
triviales pequeños moderados grandes
grandes moderados pequeños triviales
muy baja baja moderada alta
favorece a la
comparación
pb. favorece a la
comparación
no favorece ni a uno
ni a otro
pb. favorece a la
intervención
favorece a la
intervención
SÍ hay variabilidad /
incertidumbre
Pb variabilidad /
incertidumbre
Pb NO hay variabilidad /
incertidumbre
NO variabilidad /
incertidumbre
No Probablemente no Probablemente sí Sí
No Probablemente no Probablemente sí Sí
JUICIOSCRITERIOS
Problema
Efectos deseables
Efectos indeseables
Calidad de la evidencia
Valores
Balance de efectos
Aceptabilidad
Factibilidad

42. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES

43. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
FUERTE
en contra
DÉBIL
en contra
ni a favor ni en
contra
DÉBIL
a favor
FUERTE
a favor
○ ○ ○ ○ ○

44. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
FUERTE
en contra
DÉBIL
en contra
ni a favor ni en
contra
DÉBIL
a favor
FUERTE
a favor
○ ○ ○ ○ ○

45. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
recomendación concisa, clara, en lenguaje
entendible y sin términos médicos complicados

46. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
ejemplo

47. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
“el panel de la guía clínica SUGIERE usar
probióticos en mujeres embarazadas para
prevención de alergias en los lactantes y
niños (recomendación débil basada en
muy baja calidad de la evidencia)”
ejemplo

48. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
¿Cuál es la justificación para la recomendación
(basado en todo lo visto previamente)?

49. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
“…el panel considera que los efectos deseables
probablemente sobrepasan a los efectos
indeseables de los probióticos (son baratos,
con poco o nulo riesgo); mientras que la madre
en alto riesgo de procrear hijos alérgicos
provee un alto valor a disminuir el riesgo en
sus hijos. Esto conlleva al panel a decidir una
recomendación débil a favor, ya que la calidad
de la evidencia, aún así, es muy baja (i.e.,
existe riesgo de sesgo, inconsistencias entre los
estudios, imprecisión…)”
ejemplo

50. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
Si se consideraron sub-grupos dentro de la
población a la que va dirigida la guía, aquí es
donde se colocan las consideraciones

51. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
“…el panel considera que el sub-grupo de
madres con alto riesgo de alergias tiene más
posibilidades de colocar altos valores a los
desenlaces. Por el contrario, madres con bajo
riesgo de alergias puede colocarle menos valor
y considerar las recomendaciones de forma
distinta…”
“el panel SUGIERE no administrar probióticos en
madres con bajo riesgo de alergias…”
ejemplo

52. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
Considerar si será necesaria alguna medida para
implementar la intervención

53. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
“no se encontraron dificultades o barreras para
la aceptación de la intervención en la población,
sin embargo puede haber dudas sobre cuál tipo
exacto de probiótico y presentación usar; en
dicho caso, sería necesario diseminar las
opciones que pacientes encontrarían, en caso de
aceptar la intervención”
ejemplo

54. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
Considerar, de ser necesario y como forma de
evaluación de la calidad de la atención clínica,
los indicadores adecuados para la evaluación y
monitoreo de la intervención en la práctica
clínica

55. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
Si la guía dejó preguntas por investigar a futuro,
este espacio se debe usar con las sugerencias

56. Tipo de recomendación
recomendación final
justificación
sub-grupos
implementación
monitoreo / evaluación
prioridades de investigación
CONCLUSIONES
“se requieren de más ensayos clínicos aleatorios
adecuados para evaluar la eficacia de los
probióticos en distintos grupos de intervención
(embarazo, lactancia, infancia), distintos grupos
de riesgo (alto vs bajo), así como evaluar qué
probiótico (si alguno) es superior en eficacia”
ejemplo

57. RECOMENDACIÓN
CLÍNICA
EVIDENCIA
VALORES
DEL
PACIENTE
ACEPTABI-
LIDAD
BENEFICIOS
VS DAÑOS
COSTOS
OBJETIVO FINAL EN
GUÍAS CLÍNICAS (para
pacientes)

58. ¿Debemos
administrar
probióticos a
embarazdas para
disminuir el riesgo
de alergia en niños?
Ejemplo

59. P
I
C
O
Pacientes embarazadas
Probioticos
No probióticos
Alergias en la infancia y niñez

68. resumen
• Las recomendaciones en las GPC se realizan tomando en
cuenta la certidumbre (calidad) global de evidencia, el
balance neto de efectos deseables vs indeseables, los
costos, y la aceptabilidad
• herramientas como el marco sistemático de evidencia a
recomendación (EtD framework) de GRADE puede ayudar
a llevar el proceso de forma sensible y transparente

69. herramientas y sitios útiles
• guidelinedevelopment.org
• cebgrade.mcmaster.ca
• gradeing.cochrane.org
• agreetrust.org
GRADEing
Methods