Valoracion y evaluacion inicial neurologica del recien nacido

Valoracion, Evaluacion y
Proteccion Inicial Neurologica del
Recien Nacido
Carlos Andres Vera Aparicio
Residente de Primer Año
Postgrado de Puericultura y Pediatria
ULA – Nucleo Tachira
Tutores:
Dra. Ana Chacon Neonatologa Pediatrica
Dr Carlos Moncada Neurologo Pediatra

Sistema Nervioso
PLACA NEURAL
(inducida por la notocorda)
SURCO NEURAL
TUBO NEURAL

Sistema Nervioso
VESÍCULAS ENCEFÁLICAS
4ta. Semana 5ta. Semana
Prosencéfalo
Mesencéfalo
Rombencéfalo
Telencéfalo
Diencéfalo
Metencéfalo Mielencéfalo
www.unsd.com.au/facultyofanatomy/embryologypage.htm

Sistema Nervioso
 El resto del Tubo Neural, por debajo de
la cuarta somita, es el esbozo de la
MÉDULA ESPINAL.

Sistema Nervioso
MÉDULA ESPINAL: Ascenso relativo
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/primero/neuroanatomia/Cursoenlinea/atlas/cap3/priat3b.html

Sistema Nervioso
ORIGEN DE LAS CÉLULAS NERVIOSAS

Sistema Nervioso
EVOLUCIÓN DE LA CAPA DEL MANTO
Capa marginal
Capa del manto
Capa
ependimaria

Sistema Nervioso
DESARROLLO DE LOS LÓBULOS CEREBRALES
Cerebro de un feto humano de 25 semanas

Sistema Nervioso
MIELINIZACIÓN
 Comienza en el 4° mes del desarrollo
 Hasta 2° - 3° año de vida posnatal
En SNC  oligodendrocitos
En SNP  células de Schwann

EXAMEN
NEUROLÓGICO
DEL
RECIÉN NACIDO

Examen Neurologico
 Procurar que el bebé se mantenga caliente
y cómodo todo el tiempo que dure la exploración
• Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan
realizarse simétricamente
• Llevar a cabo las pruebas siempre en el mismo
orden para familiarizarse con el esquema de
respuestas
• Efectuarlo cuando el recién nacido complete el tercer
día de vida o más, a menos que se encuentre
gravemente enfermo, ya que a partir de ese día los
signos neurológicos son más estables

INSPECCIÓN
• En posición supina la
posición y los movimientos
son espontáneos.
• Los brazos y las piernas
están en flexión.
• Los miembros se mueven
libremente y con
frecuencia.
• Ocasionalmente, el bebé se
vuelve hacia uno u otro
lado.
• En decúbito prono, la cabeza
gira hacia un lado, los brazos
permanecen flexionados y la
pelvis reposa sobre el lecho.
Hay menos movimientos en
esta posición que en
decúbito supino

 Medir la circunferencia cefálica en su diámetro
mayor, se pasa el metro por el occipusio y por
encima del puente de la nariz.
 Es el momento de palpar la fontanela
INSPECCIÓN

REFLEJO DE PRENSIÓN
 Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se
levanta el brazo, notándose cómo los músculos se
tensan en forma progresiva hasta que el bebé lo
agarra con fuerza.
 Puede ser posible levantarlo

 Al estimular la planta de los piés, los dedos se
doblan como si quisiera coger el dedo del
examinador
RESPUESTA DE PRENSIÓN
PLANTAR

 Cuando se estimula la planta del pie, la pierna
tiende a retirarse, pero si es sostenida en extensión
mientras se efectúa el estímulo, el bebé flexiona y
extiende la pierna opuesta, como para rechazar la
mano del explorador
REFLEJO DE EXTENSION
CRUZADA

 Se sostiene al bebé de manera que el dorso del pie
toque el borde de la mesa.
 Este contacto estimula la pierna,provocando su
flexión, y parece como si el bebé tratara de escalar
dicho borde
REFLEJO DE COLOCACIÓN

 Se sostiene al bebé en posición vertical, de modo
que sus pies toquen el lecho.
 Entonces, aparecen movimientos automáticos de
las piernas que semejan la marcha
REFLEJO DE MARCHA

 La estimulación fuerte, practicada a un lado de la
columna, hacia abajo causa flexión de los
músculos locales y parece como si el bebé se
doblara hacia el lado estimulado
REFLEJO DE INCURVACIÓN DEL
TRONCO

 EXAMEN NEUROLÓGICO
 EL RECIÉN NACIDO
PREMATURO
(menor de 37 semanas)

R N Prematuro INSPECCIÓN
 Típica posición supina del prematuro.
poca tendencia a moverse.
 La flexión no es notable.
 Los brazos reposan sobre el lecho y
las piernas están ampliamente
separadas

R N Prematuro INSPECCIÓN
 En posición prona, el bebé coloca
las piernas en flexión, con la
pélvis levantada sobre el lecho,
actitud que contrasta con la del
recién nacido maduro

R N Prematuro
 En la suspensión ventral se evidencia
una menor tonicidad muscular.
 Las piernas y la cabeza cuelgan
fláccidamente.
 Los movimientos en todas las
posiciones son, a menudo,menos
acentuadas que en el bebé maduro

R N Prematuro
 La inspección revela un rostro
pequeño y arrugado.
 Son más difíciles de obtener las
respuestas en los prematuros que
los nacidos a término

R N Prematuro Tono muscular:
 Es característica una amplitud de los
movimientos articulares.
 La cabeza rota hasta sobrepasar la
punta acromial del hombro

R N Prematuro
 Prueba de la bufanda:
 Se observa mayor amplitud de
movimientos. La mano sobrepasa
muy bien la punta del hombro
opuesto

R N Prematuro
 Flexión de la muñeca:
 No puede efectuarse en forma
completa como en el bebé a
término. Cuando se intenta, se
forma un ángulo recto “en
ventana”

R N Prematuro
 Movilidad de la rodilla:
 Puede extenderse por completo

R N Prematuro
 Dorsiflexión del pie:
 No es posible lograr la dorsiflexión del pie hasta
tocar la pierna

R N Prematuro
 Reflejo de Moro:
 Está presente y se produce en la
misma forma que el RN a término. En
su período final existe una mayor
tendencia a que los brazos vayan hacia
atrás

R N Prematuro
 Reflejo de prensión:
 Es posible obtener sin dificultad la
primera parte del reflejo de
prensión.
 Cuando el brazo se levanta no
aparece la tensión progresiva de los
músculos, que forma la segunda
parte de la respuesta

R N Prematuro
 Reflejo de marcha:
 Puede demostrarse también en
el prematuro.
 Difiere de la respuesta del RN a
término en que hay mayor
tendencia a caminar sobre la
punta de los dedos

Asfixia Perinatal
BREVE RECUENTO

Asfixia Perinatal:
 Factores de Riesgo
Maternos
 Edad: Extremos de la vida
reproductiva
 Paridad: nulípara y
grandes multíparas
 Enfermedades crónicas
 Enfermedades asociadas a
embarazo
 Hipotensión materna en T.
de parto
 Abuso de sustancias
 Infecciones
 Factores de Riesgo
Fetales
 Retardo de Crecimiento
Intrauterino
 Post término
 Infección fetal
 Gemelos
 Malformaciones
congénitas
 Síndromes genéticos
 Distocias de posición

SIGNOS DE ALARMA
 Hipotonía
 Reacciones posturales
 Empuñamiento de mano
 Atrapamiento de pulgar
 Patrones de tijera
 Ausencia de reflejos primitivos

CLASIFICACIÓN
Test de APGAR
 Desarrollado en 1952 por Dra. Virginia Apgar
 Usado para evaluar la transición del RN
 No es útil en prematuros
– Apgar 0 a 3 asfixia grave
– Apgar 4 a 6 asfixia moderada
 APGAR <7 a los 5 minutos 24.4 % mortalidad
 APGAR >7 a los 5 minutos 0.02 % mortalidad
 Evaluado a los 10 y 15 min establece un pronostico de
daño neurológico
 Grave :hipotonía o C.C

CLASIFICACIÓN
 LEVE:
– 12-24 hrs inhibición de reflejos y no deja secuelas
 MODERADA:
– 24-72 hrs letargo, estupor hipotonía reflejos primitivos
suprimidos. C.C (duración 14 d. 20-40 %sec)
 GRAVE:
– 72 hrs coma, tono flacido,C.C.
– 50% mueren y otro con secuelas
– C.C 6 a 24 hrs—20-30% desarrollan epilepsia (P.C)

Clasificación de Sarnat para
EHI

Pronostico de EHI según
clasificación de Sarnat
 Grado 1 100% normales hasta 8 años de seguimiento.
 Grado 2 80 % normales
15 % secuelas
5 % mortalidad
 Grado 3 82 % mortalidad
18 % secuelas

ENCEFALOPATIA HI GI
● Sin mortalidad neonatal.
● Completan seguimiento hasta el año de edad.
● 17 % con examen anormal al alta hospitalaria.
● Alteración del tono muscular, hipertonía.
● Normalización del examen en el seguimiento
en todos los pacientes.
● Gran número de abandono de seguimiento

ENCEFALOPATIA HI GII
● Sin mortalidad en período neonatal.
● 69 % convulsiona en período neonatal
● 58 % con examen anormal al alta hospitalaria.

ENCEFALOPATIA HI GIII
● 67 % Fallece en el período neonatal.
● 67 % convulsiona en el período neonatal
● 100 % de los sobrevivientes presenta examen neurológico
severamente alterado.
● Todos los sobrevivientes presentan secuelas
neurologicas severas.

Recien Nacido
con
Riesgo Neurologico

RN CON RIESGO
NEUROLÓGICO
•Aquel niño que por sus antecedentes pre, peri o
postnatales tiene más probabilidades de presentar, en
los primeros años de la vida, problemas de
desarrollo, ya sean cognitivos, motores, sensoriales o
de comportamiento y pudiendo ser éstos, transitorios
o definitivos
•Según la OMS entre el 3 y 5% son de alto riesgo
12% riesgo moderado,
•Entres 3 y 5 % de los RN son de alto riesgo
neurológico.

FACTORES DE RIESGO
NEUROLÓGICO
 Peso al nacer inferior a 2 DS para su edad
gestacional
 ventilación mecanica
 Sepsis neonatal
 Hiperbilirrubinemia con exanguinotranfusion
 Peso < a 1.500 grs
 Patología cerebral por ECO o TAC
 Convulsion neonatal
 Patologias metabolicas
 Hijo de madre drogadicta
 Más de 7 días con exámen neurológico anormal

RIESGO ESTABLECIDO
 Hidrocefalia
 Microcefalea
 Anormalidad cromosomica
 Anormalidad musculoesquelética
 Nacimiento multiples
 Mielodisplasia
 Lesión de plexo braquial
 Infección por VIH
 Erores innatos del metabolismo

ALTO RIESGO
 Se define como el R.N con probabilidad de presentar un
impedimento físico, intelectual, social o de personalidad ,
que dificulta su crecimiento y desarrollo normal.
 El recién nacido de riesgo neurológico va a precisar un
seguimiento neuroevolutivo desde el nacimiento hasta la
edad escolar, con el fín de detectar precozmente
alteraciones en su desarrollo e iniciar una atención precoz.

DIAGNOSTICO
 EEG
 POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO
CEREBRAL
 RM

NEUROPROTECCION
¿QUE SE HA USADO?
 Hipotermia
 Anticonvulsivantes
 Alopurinol
 Opiáceos
 Vitamina C
 Vitamina E
 Sulfato de Magnesio
 Bloqueadores de calcio
 Ketamina

Hipotermia
 Produce La reducción del ritmo de depleción del ATP
 Disminuye de la liberación de neurotransmisores
excitotóxicos.
 Afectacion la actividad de mensajeros intracelulares.
 Atenuación de la respuesta inflamatoria.
 Alteración de la expresión genética y la síntesis de
proteínas,
 Reducción del calcio intracelular
 Cambios en la regulación del receptor del glutamato

Anticonvulsivantes
 La medicación anticonvulsiva, administrada a los recién
nacidos poco después del diagnostico de asfixia perinatal,
puede mejorar el resultado mediante la prevención de crisis
convulsivas y la protección del cerebro.
 Las tasas de crisis convulsivas fueron relativamente bajas
con el uso de fenobarbital en algunos estudios clinicos
 Reducción de las tasas de mortalidad o discapacidad grave
del desarrollo neurológico.

Fenobarbital
 Acción GABA-érgica.
 A nivel postsináptico, aumenta intracelulares de cloro
mediadas por el receptor GABAA.
 A nivel presináptico, causa una disminución de los
potenciales de acción dependientes del Ca2+,
 Todo ello disminuye la excitabilidad neuronal
 Además, el fenobarbital disminuye el metabolismo
cerebral y el consumo de oxígeno.

Carbamacepina
 Tiene un efecto
antiepiléptico
fundamentalmente debido
al aumento de los canales
de sodio, reduciendo así la
actividad excitadora de
alta frecuencia de los
potenciales de acción.
 Efecto neuroprotector solo
a altas dosis (60 mg/kg) en
hipoxia isquemia focal
 La fenitoína bloquea los
canales de membrana a
través de los cuales el
sodio penetra del exterior
al interior de la neurona
durante la despolarización,
suprimiendo así la
descarga eléctrica
repetitiva tras la
estimulación presináptica
Fenitoína

Alopurinol:
 Bloquea la producción de radicales libres tras hipoxia-
isquemia.
 El alopurinol es un inhibidor de la xantín oxidasa (XO),
una enzima que regula el metabolismo de hipoxantina
(formada a partir del ATP) a radicales libre durante el
proceso de hipoxia-isquemia-reperfusión
 efecto preventivo del alopurinol sobre el desarrollo de
leucomalacia periventricular

Opiáceos
 Hiperpolarización pre- y postsináptica, que produce una
disminución en la liberación y el glutamato
 Receptores Endógenos como los exógenos pueden proteger
las neuronas corticales de la muerte celular inducida por
hipoxia
 Inducen tolerancia isquémica en las células de Purkinje
del cerebelo sometidas a isquemia

Sulfato de magnesio
 Los receptores de NMDA bloquean el ingreso del calcio a
las células y evitan los cambios en la función y en la
estructura de las neuronas.
 Bloquean la excitación neuronal, la actividad antioxidante,
los efectos antiinflamatorios.
 El tratamiento con 250 mg/kg y con 125 mg/kg de sulfato
de magnesio fue seguro, y permite obtener esa
neuroproteccion

Factores de
crecimiento
 Juegan un papel
importante en los procesos
de apoptosis secundarios a
hipoxia-isquemia.
 La infusión
intracerebroventricular o
la implantación
intracerebral de dichos
factores de crecimiento
produce un efecto
neuroprotector frente a
hipoxia-isquemia
 Su uso se a utilizado en
atencion preparto,
 Y su uso se a propuesto
convinado con alopurinol
y sulfato de magnesio o
antagonistas de los canales
de calcio en casos de
sufrimiento fetal durante
el parto,
Acido Abscorbico

ketamina
 Bloquea El n-metil-d-
aspartato es una amina
excitatoria y sus
receptores en el cerebro de
mamíferos
 Los receptores NMDA
bloquean los reflejos
nociceptivos espinales
 Posee factor protector por
sus acciones
fundamentales como
agente antioxidante y en el
mantenimiento de la
integridad de las
membranas.
Vitamina E

 las lecciones mas fascinantes, en la ultima decada, relativas
al desarrollo del cerebro.
 Provienen de la demostración de lo exquisitamente
sensible y susceptible, que es el cerebro del recien nacido
al medio que lo rodea.
 Y ahí los padres juegan un importante papel, xq ellos
pueden brindar un cuidado que ningun profesional puede
brindar y es confianza, xq el padre ya es conocido por el
bebe

 Ya que la madre y el padre es una contante en la vida, es
con ella que cuenta con esa conexión para que la adapte al
nuevo mundo.
 El bebe necesita escuchar la voz de su madre, es la mejor
manera de consolar la angustia del bebe y ayuda al
desarrollo de su cerebro

 En el tercer trimestre justo cuando se forman los surcos, y
circunvoluciones
Sulci y Giry… estos
Aumentan las superficies del cerebro dedicas a:
 La memoria
 El lenguaje,
 Percepcion visuial
 El razonamiento,
 Procesamiento de la informacion
 El movimiento voluntario

 Recordemos las neuronas son un numero exacto al nacer,
son las unicas celulas que no se replican ni multiplican
 Al nacer, sea un prematuro o sea un recien nacido maduro,
inicia a la produccion de mielina, que es quien permite que
cada neurona inicie ese proceso de plasticidad neuronal q
es la formacion de conexiones y de formacion de memoria.
Y de procesos que van a permitir su adecado desarrollo

 El amor y apoyo en la unidad de cuidados intensivos,
forman un total sincronía en buscar una adecuada
recuperación
 El reconoce a sus padre, y la angustia que e genera estar
lejos de ellos
 Cada espacio compartido le permite al niño generar un
ambiente delimitado por su control y asi poder generar
confianza

 Al ser la audicion, el olfato y el gusto los primero sentidos
en desarrollarse, es por eso que el bebe se siente a gusto
con la posicion en canguro por :
 Sentir el olor de sus padre
 Escuchar los latidos ritmicos del corazon,
 El gusto por el sabor de la lactacia materna
 Ademas los susurros y el hablarle con su nombre, les
permiten tener una estabilidad fisica y emocional

Olfato: el primero de los sentidos, en desarrollar un
recién nacido sin importar edad gestacional

Tacto: reconoce la textura de la piel y la temperatura

Audicion: El sonido: reconoce la voz de su madre

Vision: desde le nacimiento empiezan a reconcer caras
y gestos

Vision: Al reconocer la voz de su padre hace
seguimiento visual

Signos de Alerta
 Es importante empezar a reconcoer
 Cuando esta cansado
 Cuando tiene hambre
 Cuando tiene frio
 Signos muy sutiles como
 Arquear su espalda
 Mueve los brazos y tiembla
 La nariz esta mas palida que el resto del cuerpo
 La frente esta arrigada y palida
 Que extiende y estira os dedos
 O tiene hipo

Comportamientos individuales.
 Un niño alerta que no se queda tranquilo sin concentrarse.
Es una señal de que esta buscando de que lo consuelen
 Los comportamientos reconfortantes del bebe son llevar las
manos al pecho igual que sus miembros inferiores al centro
 Levantar sus manos hacia boca o cara
 Mirar a lo lejos o cerrar los ojos
 Chupar un dedo o mano
 Colocar un pie contra otro
 Flexionar sus piernas sobre el cuerpo

 Mientras el niño duerme es cuando su cerebro se recupera
y crece
 Es la base para La curacion de las lesiones focales o
globales del parenquima
 Los bebes prematuros no son capaces de dormir profundo ,
son breve y superficiles,
 Cuando estan el el periodo REM osea cuando se mueven
sus ojos y parpados cerrados es cuando el cerebro
construye sus bases para una mejor capacidad sensorial,
memoria y interpretacion

Plan Canguro
 Mejora la perfusion cerebral al estimular el
movimiento
 Regula la temperatura corporal
 Disminuye riesgo de apnea
 Hay ganancia de peso
 Hay mejor sistema inmune menos riesgo de
infeccion

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