FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICION. UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO. Presentacion de la catedra de Cardiología II sobre Hipertension Pulmonar.

2. Definiciones
Se denomina hipertensión pulmonar a la elevación de las
cifras de la presión del pequeño circuito por arriba de 30
mmHg para la presión sistólica, de 20 mmHg para la media
y resistencias vasculares pulmonares de >2U Wood
Dr Jose Fernando Guadalajara Boo, Cardiología 7ª Edición.

3. Hipertensión pulmonar es definida como
una presión ≥ 25mmHg medida mediante
cateterismo de corazón derecho.
La HP es definida como una elevación
sostenida de la presión pulmonar ≥
25mmHg en reposo y de 30mmHg post
ejercicio.

4. CLASIFICACION DIAGNOSITCA DE LA HIPERTENSION PULMONAR
1. Hipertensión Arterial
Pulmonar (HAP)
1.1 Idiopática
1.2 Hereditaria
1.3 Inducida por drogas y toxinas
1.4 Asociada a:
1.4.1 Enfermedad de tejido conectivo
1.4.2 Infección con VIH
1.4.3 Hipertensión portal
1.4.4 Enfermedad cardiaca congénita
1.4.5 Esquistosomiasis
1.4.6 Anemia Hemolítica crónica
1.5 Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
2 . HAP con enfermedad
cardiaca izquierda
2.1 Disfunción sistólica
2.2 Disfunción diastólica
2.3 Enfermedad valvular
3. HAP debida a
enfermedad pulmonar
y/o hipoxia
3.1 EPOC
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial
3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón obstructivo y/o restrictivo
3.4 Desordenes del sueño/respiración
3.5 Desordenes de hipoventilación alveolar
3.6 Exposición crónica a grandes alturas
3.7 Anormalidades del desarrollo
4. Hipertensión pulmonar
por tromboembolismo
crónico
5. Hipertensión pulmonar
con mecanismos
desconocidos y/o
multifactoriales
5.1 Desordenes hematológicos, mieloproliferativos y esplenectomía
5.2 Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans,
Linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis y vasculitis.
5.3 Desordenes metabólicos: enfermedad de almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Gaucher,

5. Presión pulmonar normal
La presión pulmonar normal se encuentra entre
18 y 25 mmHg para la sistólica, 6 a 10 mmHg
para la diastólica (muy parecida a la de la
auricula izquierda) y 12 a 16 mmHg para la
presión media.

6. Hipertensión arterial pulmonar
idiopática y hereditaria.
Se describe como idiopática, a la
hipertensión pulmonar que no tiene
un componente familiar implicado, ni
factores de riesgo asociados.
 1-2 casos por millón
 Afecta mas a mujeres que a
hombres (1.7:1)
 Edad de aparición 36.7 años
 Síntoma inicial: disnea.
Es Hereditaria, Cuando la HAP ocurre en un
contexto familiar, en la que suele haber
mutaciones germinales heterocigoticas que
afectan al gen que codifica el receptor para
proteína morfogenetica ósea tipo 2
(BMPR II), miembro de la superfamilia del
factor de crecimiento transformador (TGF) β
en un 70% de los casos.

8. Fisiopatología

9. La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad que afecta las arterias
pulmonares pequeñas, y es caracterizada por obstrucción vascular que conduce
a un incremento progresivo de la resistencia vascular.
Esto incrementa la pos carga del ventrículo derecho y consecuentemente resulta
en falla ventricular derecha.
Obstrucción
vascular
pulmonar
Aumento en
la resistencia
vascular
Falla
ventricular
derecha

10. Desbalance de efectores
vasculares.
Los cambios esenciales en la vasculatura pulmonar en esta patología
son vasoconstricción, proliferación celular del musculo liso y de células
endoteliales, y trombosis.
Estos hallazgos sugieren la presencia de perturbaciones en las
relaciones normales entre vasodilatadores y vasoconstrictores,
factores de crecimiento, asi como de determinantes protromboticos y
antitromboticos.

11. Prostaciclina y tromboxano A2
La prostaciclina y el tromboxano A2 son
metabolitos mayores del acido araquidónico
de las células vasculares.
La prostaciclina es un potente vasodilatador,
inhibe la activación plaquetaria y tiene
propiedades antiproliferativas; en contraste el
tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor
y agonista plaquetario.
Tromboxano
A2
Prostaciclina
La prostaciclina sintasa esta
disminuida en pacientes con HAP
idiopática.

12. Endotelina-1
 La ET-1 es un péptido de 21 aa que es producido por a el endotelio vascular a
partir de un precursor de 39 aminoácidos, ‘’big ET-1’’, a través de la enzima
convertidora de ET1 (ECE) encontrada en la membrana celular.
 Es un potente vasoconstrictor que promueve la proliferación celular de las
células de musculo liso vasculares.
ESTIMULANTES DE LA ET-1
• Hipoxia
• Factores de Crecimiento
• Citocinas inflamatorias
• Trombina
• Angiotensina II
Los niveles plasmáticos de
Endotelina-1 están
patológicamente elevados en
los pacientes con HAP

13. Oxido Nítrico
La síntesis de oxido nítrico, un vasodilatador e inhibidor de la activación plaquetaria y
proliferación celular muy potente, es catalizada por la familia enzimática de la oxido nítrico
sintasa.
Se ha observado que, en muestras de tejido vascular pulmonar de pacientes con HAP, hay
niveles disminuidos de de la isoforma endotelial de la oxido nítrico sintasa, particularmente en
aquellos con la variante idiopática.
Sin embargo, cuando la musculatura pulmonar ya presenta lesiones plexiformes, se
encuentran niveles elevados de esta enzima, ya que se dice que promueve la proliferación
celular endotelial en estas zonas.
L- Arginina Oxido nitrico
Oxido nítrico sintasa

14. Serotonina
La serotonina (5-hidroxitriptamina) es un vasoconstrictor que promueve la hipetrofia e
hiperplasia de las células de musculo liso.
Se han encontrado niveles
plasmáticos elevados en
pacientes con HAPI que persisten
después de la normalización de
las presiones por trasplante
pulmonar.
Recientemente, se han descrito
mutaciones en el transportador de
serotonina (5-HTT), el receptor 2b de 5-
hidroxitriptamina, o de ambos en
plaquetas y tejido pulmonar de
pacientes con HAP

15. Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
 VIP es un potente vasodilatador sistémico, reduce la
presión arterial pulmonar y la resistencia vascular, además
de inhibir la activación plaquetaria y la proliferación
celular.
 En pacientes con HAP hay niveles bajos de VIP en plasma
y tejido pulmonar.

16. Factor de crecimiento vascular
endotelial (VEGF)
En hipoxia crónica y aguda, la producción de VEGF esta
incrementada, asi como sus receptores, VEGF receptor-1 (relacionado
al dominio kinasa [KDR], o Flk) y el VEGF receptor-2 (Flt), en el pulmón.
Hipoxia ↑VEGF
Respuesta
angiogenica
desordenada
Expansión
clonal de
células
endoteliales
Lesiones
plexiformes

18. ACTUALIZACION DEL
NIVEL DE RIESGO DE
DROGAS Y TOXINAS
CONOCIDAS POR
ESTAR ASOCIADAS A
HAP

20. Histopatología

21. Lesiones Arteriales
Hipetrofia medial aislada
 Esta anormalidad puede ser
encontrada en todos los
subgrupos de HAP.
 La lesión corresponde a una
proliferación células del musculo
liso y/o reclutamiento dentro de la
túnica media.
 Debe ser considerada como un
evento temprano y reversible si la
HAP es debida a hipoxia por
altitud.
Fibrosis no laminar de la
intima (Concentrica y
exentrica)
 La intima puede estar engrosada
por la proliferación y
reculutamiento de fibroblastos,
miofibroblastos y otras células de
tejido conectivo y consecuente
deposito e colágeno intersticial.

23. Fibrosis laminar concéntrica
de la intima
 Este fenotipo morfológico de la
fibrosis de la intima es también
conocido como lesión en ‘’piel de
cebolla’’.
 Multiples laminas fibroticas
concéntricas y ordenadas
ocluyen el lumen arterial.
 Asociada a idiopatica

24. Lesiones Complejas
LESION PLEXIFORME
Engrosamiento focal de la
intima de las arterias
pequeñas, proliferación
endotelial exuberante con
formación de canales
sinusoidales en el musculo
liso y una matriz rica en
colágeno
LESION DILATADA
Lesiones dilatadas que
son centinelas de la lesión
plexiforme.
ARTERITIS
Inflamacion transmural y
necrosis fibrinoide.

25. Cuadro Clínico

26. Signos y síntomas
Disnea
 Es el síntoma inicial.
 Esta presente en la mayoría de los
pacientes.
 Empieza insidiosa y es obviada por
los pacientes, por lo que retrasa el
Dx aproximadamente dos años.
El 70% de los pacientes se encuentra en
clase III y IV al momento del diagnostico.

27. Sincope
Dolor precordial
de esfuerzo
Fatigabilidad Hiperventilación
SIGNOS DE DISFUNCION
VENTRICULAR DERECHA:
• Distensión Yugular
• Reflujo hepato-yugular
• Hepatomegalia
• Hepatalgia
• Edema de extremidades
inferiores
• Ascitis
Voz ronca por compresión del
nervio laríngeo izquierdo por la
arteria pulmonar dilatada:
SINDROME DE ORTNER

28. Exploración Física
Signos centrales (Complejo
de la pulmonar de Chávez)
1. Levantamiento sistólico en el 2º
EII (inspección o palpación) por
la dilatación de la a. pulmonar.
2. Choque de cierre pulmonar
palpable.
3. Faja de matidez de 2.5 cm por
fuera del borde paraesternal
izquierdo a nivel de 2º EII a la
percusión.
4. AUSCULTACION
 Reforzamiento del componente
pulmonar de 2º ruido
 Chasquido protosistolico.
5. Crecimiento ventricular derecho
(levantamiento sistólico sostenido)
6. Signos de insuficiencia tricuspidea
funcional
7. IV Ruido derecho
8. Ritmo de galope

29. Signos periféricos
1. Onda ‘’a’’ gigante en el pulso
venoso yugular.
2. Cianosis

30. Electrocardiograma
 Signos de hipertrofia
ventricular derecha con
sobrecarga sistólica.
 Rotación del eje a la
derecha.
 Signos de crecimiento
auricular derecho.

32. Rx de Torax
 En el 90% de los pacientes hay
anormalidades en la Rx de torax al
momento del Dx.
 Dilatacion de la arteria pulmonar,
con perdida de vasos sanguíneos
periféricos
 En casos mas avanzados,
agrandamiento de cavidades
derechas

33. Ecocardiograma
 El registro de la valvula pulmonar
(ecocardiograma modo M)
ayuda a establecer el Dx de HAP.
 La desaparición de la onda ‘’a’’,
el aplanamiento de la fase
diastólica y la típica imagen en
‘’W’’ en sístole del resgistro de
dicha valvula son manifestaciones
ecocardiograficas.

34. Doppler
Se hace la medición de la velocidad
máxima del flujo regurgitante
tricuspideo para calcular la presión
sistólica de la arteria pulmonar.
Bidemensional
Es de gran utilidad para conocer las
dimensiones de las cavidades derechas
y la función del ventrículo derecho y
para poder clasificar en etapas:
1. Temprana (cavidades derechas de
tamaño y función normales)
2. Cor Pulmonale (hipertrofia y dilatación
de VD con/sin crecimiento auricular,
pero con buena función ventricular)
3. Tardía Descompensada (Dilatación de
cavidades derechas + falla contráctil
+ hipertensión venosa sistémica).

35. A: proyección de cuatro cámaras de una ecocardiografía bidimensional en un
paciente con hipertensión pulmonar severa, en la que se aprecia aumento de
tamaño del ventrículo derecho (flecha blanca), un ventrículo izquierdo pequeño
(punta de flecha blanca) y aplanamiento del septo. Se indica con el asterisco la
presencia de derrame pericárdico. Además, el Doppler color muestra
insuficiencia tricuspídea. B: el registro Doppler continuo del jet de regurgitación
tricuspídeo permite medir la velocidad máxima de regurgitación (flecha blanca)
de 3,9 m/s que corresponde a un gradiente de presión máximo de 60,8 mmHg
entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha.

36. Cateterismo de corazón derecho
El cateterismo derecho nos puede dar la siguiente
información valiosa:
1. Medicion de la presión de la arteria pulmonar, haciendo
Dx de Hipertension Pulmonar.
2. Medicion de la presión capilar de enclavamiento
(PCWP), la cual nos hace dx diferencial de causas de
HAP de origen izquierdo (PCWP > 15mmHg), de las
causas parenquimatosas o pulmonares (PCWP <
15mmHg).
3. Descubrimiento de cardiopatías congénitas.
4. La respuesta vascular funcional a la administración de
oxigeno, oxido nítrico o epoprostenol (*de importancia
terapéutica).

37. Otras pruebas complementarias
 Gasometría
 Pruebas de funcionamiento
pulmonar
 Pruebas serológicas
 Polisomnografia
 Arteriografía.

38. Tratamiento

39. Medidas Generales
1. Mantener peso ideal (IMC entre 24 y 27)
2. Evitar embarazo
3. Evitar infección, especialmente respiratoria
4. Anticoagulacion oral (aumenta sobrevida)
5. Oxigeno nocturno (2 L/min, por puntas)
6. Digital y diurético para la ICD

40. Calcioantagonistas
 Los pacientes que responden a los vasodilatadores de acción corta al
momento del cateterismo cardiaco (descenso en la presión arterial
pulmonar media ≥10 mmHg y presión media final <40 mmHg) deben
tratarse con antagonistas de los conductos de calcio.
 Contraindicados en clase funcional IV
 Por lo general, tales pacientes requieren doses altas (p. ej., nifedipina,
240 mg/dia, o amlodipina, 20 mg/dia).
 <20% de los pacientes responde a los antagonistas de los conductos
de calcio a largo plazo.
 Tales fármacos no son eficaces en pacientes sin reactividad vascular.

41. Antagonistas de receptores de
Endotelina
 Los antagonistas de los receptores de endotelina bosentan y
ambrisentan están aprobados para el tratamiento de la PAH.
 En estudios clínicos con asignación al azar, ambos mejoraron la
tolerancia al ejercicio.
 El tratamiento con bosentan se inicio con 62.5 mg cada 12 h el
primer mes y se incremento a 125 mg cada 12 h después.
 El ambrisentan se inicia en dosis de 5 mg una vez al día y puede
incrementarse a 10 mg diarios.
Pedir PFH’s de control
No indicar Bosentán a pacientes que
estén tomando ciclosporina.

42. Inhibidores de fosfodiesterasa-5
 Los inhibidores de la fosfodiesterasa sildenafilo y tadalafilo estan
aprobados para el tratamiento de la PAH.
 Los estudios clínicos muestran que ambos fármacos mejoran la
tolerancia al ejercicio de pacientes con PAH.
 El efecto secundario mas frecuente es la cefalea.
 Ninguno de los dos fármacos debe administrarse en personas que
toman nitratos vasodilatadores.

43. Análogos de prostaciclinas
 El iloprost, un analogo de la prostaciclina, esta aprobado en forma
inhalada para la PAH.
 Se demostró que mejora los síntomas y la tolerancia al ejercicio en
10%.
 Puede administrarse en dosis de 2.5 o 5 μg por inhalación mediante
un nebulizador especifico.
 Los efectos secundarios mas frecuentes son rubor y tos.
 Debido a su semivida tan corta (<30 min), se recomienda
administrarlo hasta cada dos horas.

44.  El epoprostenol esta aprobado como tratamiento IV crónico para
la PAH.
 Los estudios clínicos demuestran mejoría en los síntomas, tolerancia
al ejercicio y supervivencia, aun si no existe una respuesta
hemodinámica a la prueba farmacológica.
 La administración de este fármaco requiere la colocación de un
catéter venoso central permanente e infusión mediante una
bomba ambulatoria.
 Los efectos colaterales incluyen rubor, dolor mandibular y diarrea,
que la mayoría de los pacientes toleran.

45.  Las prostaciclinas intravenosas tienen la eficacia mas alta como
tratamiento para la PAH y a menudo son efectivas en pacientes en
los que fallaron otros tratamientos.
 Las propiedades favorables incluyen vasodilatación, inhibición
plaquetaria, inhibición del crecimiento del musculo liso vascular y
efectos inotrópicos.

47. Trasplante Pulmonar
 El trasplante pulmonar se considera en enfermos en los que persiste
la insuficiencia cardiaca a pesar del tratamiento con prostaciclina
IV.
 Se han obtenido resultados aceptable con trasplante de corazón y
pulmón, pulmón bilateral y pulmón individual.
 La disponibilidad de donadores es mínima.

48. Bibliografía
1. Harrison W. Farber, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D. Pulmonary
Arterial Hypertension. N Engl J Med 2004;351:1655-65.
2. Montani et al. Pulmonary Arterial Hypertension. Orphanet Journal of
Rare Diseases 2013, 8:97.
3. D. Montani et al. Targeted therapies in pulmonary arterial
hypertension. Pharmacology & Therapeutics 141 (2014) 172–191.
4. Lijiang Ma · Wendy K. Chung. The genetic basis of pulmonary arterial
hypertension. Hum Genet, DOI 10.1007/s00439-014-1419.
5. Joan Albert Barbera and Isabel Blanco. Pulmonary Hypertension in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Drugs 2009; 69
(9): 1153-1171.
6. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ª Edicion
7. J. F. Guadalajara. Cardiologia 7ª Edicion. Mendez editores. 2012.

49. Caso Clínico
Ficha, AHF, APNP y APP.
Mujer de 42 años de edad, sin AHF de importancia, con antecedentes de varicela
durante la infancia , alérgica a naproxeno.
PA
Inició hace 6 meses con disnea de grandes esfuerzos que ha sido progresiva hasta
tener disnea al caminar 400 mts.

50. EF
La exploración física muestra paciente con IMC 22.5 kg/mt2 buena coloración de
piel y tegumentos con singo vitales en reposo de FC 65 lpm , FR 18 rpm TA 118/70
mmHg el cuello tiene IY grado II sin soplos y pulsos adecuados, el tórax muestra
apex en 5to EIC desplazado 2 cm por fuera de la linea medio clavicular, además el
cierre de la arteria pulmonar es palpable, el primer ruido cardiaco es normal , el
segundo con IIp intenso , soplo sistólico en foco tricuspideo grado II/IV, al
abdomen con hepatomegalia de 2 a 3 cm por debajo del borde costal
discretamente doloroso y con reflujo hepatoyugular presente, las extremidades
inferiores con edema mínimo, pulsos isométricos en las 4 extremidades.

53. Se le realizo ecocardiograma con presión sistólica pulmonar de 105
mmHg , dilatación e hipertrofia del VD, insuficiencia tricúspide
importante.
Se inicio estudio de hipertensión pulmonar descartándose causas con
gamagrama de ventilación perfusión de baja probabilidad para TEP,
TAC de alta resolución y espirometria normal, exámenes de
laboratorio incluyendo VIH, función tiroidea y hepática normal,
anticuerpos antinucleares , factor reumatoide negativos.

54. Conclusiones
¿Cuál es tu diagnostico?
Al realizarle una prueba de reactividad vascular y esta sale positiva,
¿Cuál es el fármaco de elección para iniciar terapia?
En caso contrario, ¿cual es el grupo de fármacos con mejor respuesta
vascular a largo plazo?