1. MANEJO DE
ASPIRACION
INTRATABLE
DR. ALAN BURGOS PÁEZ
RESIDENTE PRIMER AÑO ORL Y CCC

2.  Neumonía por aspiración. Mayor comorbilidad
ASPIRACION
Secuela de disfunción en la deglución

3. IDENTIFICACION DE ASPIRACION
 Sospecha clínica
 Causa de enfermedad primaria
 Alteracion neurológica usualmente enmascara sintomatología
 Sintomas variados. Desde perdida de peso hasta Neumonía recurrente
 Uno de los mas comunes: Secreción excesiva traqueal postquirúrgico traqueotomia

4. DIAGNOSTICO
Neumonía por
aspiración
Neumonía
recurrente
causa
desconocida
“broncorrea”
después de
traqueotomia
Tos, asfixia al
comer
Disfagia y
tiempo
prolongado al
comer
Perdida de
peso

5. ETIOLOGIA
Disfunción neuromuscular
Esclerosis lateral
amiotrofica
Infarto cerebral
Perdida de
procesamiento
central
Esclerosis
Múltiple
Perdida de
fuerza faringea
PACIENTES EN ALTO RIESGO DE MUERTE
O NEUMONIA POR ASPIRACION

6.  INFARTO O DAÑO CEREBRAL
 ENFERMEDAD DE PARKINSON
 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
 DEFICIT DE PARES CRANEALES (IX y X)
 Cirugías que remueven, modifican o denervan estructuras de la
cavidad oral y faringe, pueden causar aspiración
 Estenosis u incluso obliteración
 Aspiración puede continuar a largo plazo

7. FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION
 Ubicación caudal de la laringe en mamíferos, es factor de
riesgo para aspiración durante la deglución, a menos que el bolo
se mueva rápidamente y pase la glotis cerrada.
 Cierre inadecuado de la glotis permite el paso al bolo.
 Neumonía por aspiración, es el resultado final de
disfunción laringofaringea

8. CIERRE GLOTICO
 Inmediato al deglutir
 Previene la entrada de alimento y materiales en árbol
traqueobronquial
 Facilita el desarrollo de presión de aire subglotico, critico
para deglución efectiva
 Ocurre rápido (25 milisegundos de duración), reflejo
desencadenado por presencia de bolo alimenticio en faringe
 Falla en cierre glótico, resulta de daño neurológico central o
periférico y causa aspiración significativa

9. Aspiración, co
múnmente
asociada a:
Parálisis cordal
Cierre glótico
inadecuado
Laringectomia
con daño
neurologico
Afectación a
pares
craneales

10. RELAJACION DE ESFINTER
ESOFAGICO SUPERIOR
 Relajación del Musculo cricofaringeo (APERTURA)
 Facilita entrada de faringe a esófago
 Se dilata inmediatamente en respuesta a elevación laringea
 Falla en apertura del esfínter resulta de relajación inadecuada
cricofaringea o inadecuada elevación laringea, con
retención del bolo y subsecuente aspiración.

11. TRAQUEOTOMIA Y ASPIRACION
 Sasaki et al. Observo perdida del reflejo de cierre glótico en
prescencia de traqueotomía
 Eibling y Gross, evidencia de presión subglotica elevada durante
la deglución. Colocacion de valva expiratoria en tubo de
traqueostomia mejora presión
 Muz et al, Dettelbach et al y Stackler et
al, independientemente encontraron que la colocación de valvula
expiratoria para hablar en tubo de traqueostomia disminuyo o
elimino la aspiración durante la deglución en algunos pacientes.
 Conectar o valvular el tubo de traqueotomía debe
considerarse como paso inicial en el manejo de disfagia.

12. PERDIDA SENSITIVA
 Aviv et al. Pacientes con infarto, anormalidades en sensación
faríngea y supraglotica
 Se introdujo un fibrolaringoscopio con un canal para irrigar aire y
cuantificar la sensación faríngea.
 Perdida sensitiva, Se relaciona con infarto
 Pacientes con laringe sin sensibilidad, considerar separación
anatómica de via aérea de tracto digestivo.

13. EVALUACION DEL PACIENTE
CON ASPIRACION
 Historia clínica
 Exploración física
 Laringe y faringe
 Endoscopio flexible a la deglución. (FEES)
 Tinción azul se administra vía oral
 Trago de bario. Método tradicional para valorar
disfagia, demostrara si existe aspiración

14. TOMA DE DESICIONES
 Efecto clínico de aspiración varia en cada pacientes
 Reserva pulmonar,
 Nivel de actividad
 Enfermedad de base

15. MANEJO INICIAL
 NO QUIRURGICO
 Nada por via oral
 Alimentacion por via gastrostomía o tubo
nasogástrico
 Manejo de falla respiratoria y ERGE
 Valoracion de estado pulmonar
 Traqueotomia. Inflar globo de canula
 Limpieza diaria, trago de bario o fluoroscopia
 STENT laríngeo

16. Función de Válvula del habla
espiratoria
 La válvula se abre para permitir
la inspiración, pero se cierra
inmediatamente para desviar
el aire inspirado a través de la
laringe, lo que permite la
vocalización.
 El uso de esta válvula reduce la
aspiración para algunos
pacientes con traqueotomía

17. VALVULA DE TUBO DE
TRAQUEOSTOMIA
 Cuando la decanulacion es imposible, se puede utilizar una valvula
espiratoria
 Esta estrategia fallara si la canula es muy larga o el globo no
ha sido desinflado completamente
 Paciente debe de espirar por la canula
 Debe de realizarse como prueba,: Ocluir con un dedo la canula
antes de la colocación de la valvula de espiración.

18. Otras estrategias no quirurgicas
 Modificación en dieta
 Técnicas de compensación
 Asesoria por patólogo del habla que maneje desordenes de la
deglución
 Estas maniobras pueden valorarse con FEES o Bario

19. OPCIONES QUIRURGICAS
 MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
 TECNICAS DE ALIMENTACION ALTERNAS
 REMOCION O COLOCACION DE VALVA EN CANULA
 REDUCCION DE REFLUJO GASTROFARINGEO
 REDUCCION DE SALIVACION
 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMPLEMENTARIOS
 MEDIALIZACION DE CUERDA VOCAL
 SUSPENSION LARINGEA
 MIOTOMIA CRICOFARINGEA
 ESOFAGOSTOMIA CERVICAL
 TRAQUEOTOMIA
 CIERRE PARCIAL SUPRAGLOTICO

20.  PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEFINITIVOS
 STENT LARINGEO
 LARINGECTOMIA TOTAL
 CIERRE GLOTICO
 DESVIACION TRAQUEOESOFAGICA
 SEPARACION LARINGOTRAQUEAL

21. PROCEDIMIENTOS PARA MEJORAR
CIERRE GLOTICO
 Aumento de cuerda vocal con esponja de gel foam, dermis
acelular, grasa u otros materiales
 Medializacion de cuerda vocal
 Inyeccion de Gel foam en cuerda vocal verdadera, provee mejoría
por aprox. 6b semanas.
 Medializacion permanente, con distintas sustancias, que aun están
en estudio,
 Medializacion de cuerda vocal con tiroplastia para paralisis
permantente de cuerda vocal es la técnica mas utilizada.
 Puede utilizarse protesis, rotación de cartilago aritenoideo o
combinación de ambas.

22. TIROPLASTIA DE MEDIALIZACION
 Anestesia local con sedación
 Vista endoscópica de laringe durante el procedimiento
 Incisión transversa en piel y disección subpericondrial para
exponer ala ipsilateral del cartílago tiroideo
 Realizar Ventana de 4 mm x 8 mm en el umbral superior a
nivel de la cuerda vocal verdadera
 Preservar al menos 3 mm de ancho inferior
 Comprobar la localización insertando agujas en cuerda
vocal verdadera a través de cartílago tiroideo
 Colocación de prótesis de posterior a anterior con un
máximo de medialización de 4-7 mm

23. MIOTOMIA CRICOFARINGEA
 Considerada como standard
en muchos procedimientos
ORL para reducción de
segmento faringoesofagico
 Evidencia radiográfica
División de fibras musculares cricofaringea
Una bujía debe ser colocado dentro de la
luz para facilitar la identificación de las
fibras.
La incisión se realiza lo mas posterior posible

24. CIERRE PARCIAL SUPRAGLOTICO
 Reduce la aspiración manteniendo una apertura para la fonación
 Descrita primera vez por Biller et al y modificada por Sato y
Nakashima.
 Procedimiento difícil, selección de casos difícil, probablemente útil
en poca cantidad de pacientes.

25. COMPLCIACIONES DE
SEPARACION LARINGOTRAQUEAL
COMPLICACION SIGNOS TRATAMIENTO
Fistula traqueocutanea del
muñón cerrado
Drenaje de saliva en estoma
traqueal
Prevención con cierre
meticuloso del muñón,
antibióticos prequirurgicos,
discontinuar dieta oral,
reoperar si persiste
Infección de herida
Eritema y edema de la piel,
drenaje purulento de la
herida
Prevenir con drenaje de
herida postquirúrgico,
Antibióticos prequriurgicos.
Abrir y drenar
Problemas con intubación
oral
Intentos inefectivos
Prevenir con educación a
médicos respecto a cambios
anatómicos.

26. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
DEFINITIVOS
 Enfermedad neurológica devastante
 Laringe no funcionante
 No se espera recuperación
 Separan la via aérea de digestiva
 STENT LARINGEO. Puede permanecer por 2-3 meses
Considerar procedimiento
definitivo

27.  Laringectomia total o glosectomía total
 La eficacia depende de la experiencia del cirujano
 Usualmente inaceptable
 Valorar en enfermedad neurológica

28. SEPARACION TRAQUEOESOFAGICA
Y LARINGOTRAQUEAL
 Lindeman en 1975. Uso en aspiración intratable
 Tráquea dividida y porción proximal anastomosada con esófago
anterior, segmento distal traído hacia piel.
 1 año después, Lindeman, describe procedimiento mas sencillo, El
muñon proximal de traque fue cerrado en lugar de coloco en
esófago.
 Relativamente fácil, puede ser realizado después de traqueostomia
 Es teóricamente reversible
 Se ha vuelto un estándar en muchas instituciones

29.  STENT de
Eliachar
 Mantenido en
posición sobre
la canula de
traqueostomia

30.  PROCEDIMIENTO DE LINDEMAN
 Segmento de tráquea proximal
se anastomosa a esófago
anterior
 Tráquea distal se sutura a piel

31. Separacion laringotraqueal
 Se divide la traquea, Muñon
proximal se cierra en 2
capas
 Porcion distal de la traque se
sutura en piel

32. ALGORITMO PARA EL MANEJO DE
ASPIRACION